Positionspapier Schlaganfallnachsorge der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft – Teil 2: Konzept für eine umfassende Schlaganfallnachsorge

Abstract

ZusammenfassungDie Schlaganfallnachsorge ist im Gegensatz zur akuten und rehabilitativen Versorgung des Schlaganfalls wenig standardisiert. Der fragmentierte ambulante Sektor erlaubt hierbei ein hohes Maß an Flexibilität, leidet aber folglich an variabler Qualität der Nachsorge. Die Kommission Nachsorge der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft formuliert in diesem Positionspapier ein inhaltliches Konzept, um eine strukturierte Nachsorge mit multiprofessionellem Ansatz zu entwickeln. Diese soll im Sinne einer „Comprehensive-care“-Versorgung und patientenzentriert erfolgen. Dazu schlagen wir ein diagnostisches Stufenkonzept mit Screening und ggf. weitergehender Untersuchung vor, das in Absprache mit den Betroffenen zu einem standardisierten Therapieplan führt, der im Langzeitverlauf entsprechend angepasst werden muss. Inhaltlich sind sowohl internistische Domänen (Management von Risikofaktoren) als auch genuin neurologische Domänen (Spastik, kognitive Defizite etc.) zu berücksichtigen. Besondere Herausforderungen an dieses Konzept sind die sektorenübergreifende (inter- und intrasektorale) Kommunikation zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen untereinander sowie mit den Patienten und Angehörigen, die Notwendigkeit zur Schaffung eines Vergütungsmodells für eine solche Nachsorge und letztlich die Etablierung eines entsprechenden Qualitätsmanagements. Digitale Lösungen erachten wir als hilfreiche Werkzeuge für Aspekte der Diagnose, Therapie und Kommunikation in der Schlaganfallnachsorge.

Positionspapier Schlaganfallnachsorge der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft – Teil 3: Strukturelle Konzepte für zukünftige Versorgungsformen der Schlaganfallnachsorge

“…Diese bezieht sowohl Aspekte der Rezidivprophylaxe als auch des komplexen Managements nichtvaskulärer Komplikationen (Depression, Stürze, Fatigue etc.) und der sozialen Folgen unter dem Fokus des teilhabeorientierten Erhalts und der Verbesserung der Lebensqualität mit ein [ 9 ]. Ziel der Kommissionsarbeit ist es, Konzepte zur Verbesserung der Versorgungsrealität von Schlaganfallpatienten zu erarbeiten und deren Überführung in die Regelversorgung zu unterstützen.…”

“…Als Beispiel für ein solches strukturiertes Reassessment werden häufig die Canadian Stroke Best Practices angeführt [ 10 ]. Die fachlichen Herausforderungen der Schlaganfallnachsorge erfordern hierbei im besonderen Maße eine multidisziplinäre und sektorenübergreifende Behandlungsplanung und -umsetzung [ 9 ]. Der Schwerpunkt liegt hierbei im neurologischen Fachgebiet unter Einbindung verschiedener Fachdisziplinen und Berufsgruppen.…”

Effects of transsectoral long-term neurorehabilitation

“…Over 50% did not receive any outpatient treatment at all [ 11 ]. Besides, the outpatient system (community setting) is fragmented and poorly coordinated [ 12 ]. Most of the time, the actors involved like general practitioners, neurologists, therapists, nursing care, and integration support are working independently from each other.…”