Perfil e análise de pareto dos erros de dispensação de um hospital público

Abstract

Objetivo: Descrever o perfil dos erros de dispensação identificados através da instituição da conferência de tiras de medicamentos pelo farmacêutico hospitalar, e quantificar as discrepâncias geradas pelo indicador, em um hospital de alta complexidade do Estado do Paraná, no ano de 2015. Método: Estudo transversal e retrospectivo dos erros de dispensação que foram evitados pelo farmacêutico. Uma vez identificadas, as discrepâncias foram classificadas e contabilizadas, gerando um indicador do processo de trabalho (número de erros evitados/número de tiras dispensadas x 100). Posteriormente, fora realizada uma Análise de Pareto, a fim de priorizar ações de resolução de problemas. Resultados: Obteve-se um total de 27.980 prescrições, as quais originaram 48.451 tiras de medicamentos, no período estudado. Os erros de dispensação encontrados durante a conferência das tiras pelo farmacêutico somaram 1.453. O índice de erros de dispensação foi de 3 erros a cada 100 tiras. Os erros que ocorreram com maior frequência foram falta de medicamento prescrito e troca de horário do medicamento, representando juntos 61% da totalidade dos erros, sendo os mesmos erros identificados na análise no Diagrama de Pareto, como os principais alvos de intervenção na melhoria dos processos. Conclusão: A ocorrência de erros encontrada através do indicador “Índice de Erros de Dispensação” foi considerada baixa, frente aos dados encontrados na literatura. Através da Análise de Pareto, foi possível identificar os erros mais frequentes, para posterior planejamento de ações de melhoria, com vistas ao aumento da segurança do paciente.

O papel do farmacêutico na prevenção de erros de medicação

“…A falta de medicamento prescrito, também descrito por "erro de omissão" na literatura, se destaca como principal erro de dispensação relatado em outros estudos (Rissato, 2012;Sirtoli et al, 2019), além disso, em um estudo comparativo, foi observado que na modalidade executada em 2009 que atendia os três turnos, registrou 13,1% de troca de horário, enquanto que no ano de 2012 foi adotado o lote de dispensação, que anulou esse tipo de erro (Galvão, Oliveira, Carvalho, & Araújo, 2012).…”

Dispensation errors in hospital pharmacy

“…The existence of similar drug names is one of the most common causes of medication errors and is of concern worldwide. The similarity in the spelling or sound of the drug name, packaging or similar labels, incomplete knowledge of drug names and constant product launches can result in dispensing errors (WHO, 2007;SIRTOLI, 2018).…”