Ocorrência de incidentes em um centro cirúrgico: estudo documental

Abstract

O objetivo do estudo foi estimar a prevalência dos incidentes ocorridos durante cirurgias em um centro cirúrgico e analisar os tipos e causas das ocorrências. Estudo transversal, retrospectivo, tendo como fonte de dados 300 prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no período de julho a dezembro de 2013, em um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil. Um total de 26 incidentes foi encontrado, estimando prevalência de 8,7%. Incidentes relacionados à suspensão de cirurgia, perfuração de luvas, acidentes com paciente por falhas técnicas no procedimento e falhas técnicas no gerenciamento do serviço foram atribuídos à distração da equipe, falha na prescrição, pouco conhecimento, sobrecarga de trabalho e falha de organização do serviço. O estudo evidenciou a característica sistêmica e multifatorial do incidente e levantou indicadores que indicam a necessidade de melhorias no processo de gestão de materiais e recursos humanos.

Implicações na qualidade do atendimento cirúrgico diante da não manutenção dos equipamentos hospitalares

“…Outro estudo, feito em um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil, apontou a ocorrência de 42 episódios de eventos adversos, dos quais 26,2% associavam-se a problemas de estrutura das SO, como manutenção dos equipamentos e abastecimento de materiais 5 . A maioria (73,8%) dos eventos adversos foram causados por problemas com o aparelho de anestesia e queimadura pelo uso de bisturi elétrico 5 .…”

“…Há uma taxa de 3% de eventos adversos perioperatórios 1 . Além disso, dentre as cirurgias consideradas de alta complexidade, registra-se que cerca de 16% são realizadas em pacientes internados, com significativas taxas de óbito 5 .…”

“…A avaliação da qualidade e da segurança dos equipamentos tem sido criticamente apontada como ponto-chave para o atendimento seguro do paciente. Apesar da emergente necessidade, poucos estudos têm sido desenvolvidos enfatizando a manutenção desta prática, sobretudo nos CC [3][4][5][6] .…”

“…O CC é uma das unidades mais complexas do hospital; assim, devido às intervenções cirúrgicas e à acentuada transição de funcionários de diversas classes, tem maior predisposição para o acontecimento de eventos adversos 5 . As salas operatórias (SO) são formadas por equipamentos que devem estar funcionando corretamente para garantir a segurança do paciente, diminuindo o número de incidentes recorrentes no ambiente cirúrgico.…”

Cirurgia segura: as evidências científicas para elaboração de uma intervenção educativa

“…Por outro lado, nove artigos científicos, categorizados como "Avaliação da implantação do checklist", enfatizaram sobre a importância da avaliação dos resultados alcançados com a implantação do checklist de verificação de cirurgia segura, assim como para a melhoria do processo de segurança perioperatória (ZINGIRYAN et al, 2017;SILVA et al, 2015;BEZERRA et al, 2015;AMAYA et al, 2015;SYKES et al, 2015;PANCIERI, CARVALHO, BRAGA, 2014;STEELMAN, GRALING, PERKHOUNKOVA, 2013;BÖHMER et al, 2013;PRABHAKAR et al, 2012;NILSSON et al, 2010). 2015comparar habilidades adquiridas por graduandos de enfermagem em um curso médico-cirúrgico 101 graduandos, matriculados no curso "Pacientes Adultos 1": palestra e discussão tradicional (n = 66) ou a leitura e discussão de casos (n = 35) do estudo; 59 enfermeiros grupo controle para avaliar os efeitos da experiência clínica prévia sobre os resultados da aprendizagem.…”