O uso da prótese na correção das hérnias da parede abdominal é um avanço, mas o seu uso indiscriminado, um abuso

Abstract

A hérnia da parede abdominal é uma entidade clínica de elevada prevalência, tanto na população adulta como infantil 1 , estimada entre 3% a 8%, sendo cinco a seis vezes mais comum no sexo masculino. Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. As hérnias incisionais e ventrais representam aproximadamente 10% de todas as hér-nias e as femorais, apenas 3%. As hérnias incomuns são responsáveis por 5% a 10% dos casos restantes.A hérnia e seu reparo cirúrgico são um capítulo extensamente estudado e de profundo interesse por parte dos cirurgiões 2 . As correções estão muito distantes de um consenso entre os cirurgiões, havendo muitas divergências mesmo entre as grandes escolas médicas.O marco na correção das hérnias deve ser atribuído a Edoardo Bassini (1844 -1924) : aproximação e sutura, em tripla camada, do músculo oblíquo interno, transverso e fáscia transversal ao ligamento inguinal. Bassini já realizava abertura ampla da fáscia transversal em toda sua extensão, antes de se efetuar a sutura do assoalho inguinal 6 . Shouldice apenas disciplinou a técnica original de Bassini, ao realizar a sutura estratificada em vários planos.Mais recentemente, se popularizou a abordagem posterior pré-peritoneal das hérnias inguinais, revivida e preconizada por Nyhus (epônimo: operação de Nyhus 7 ). Na década de 90, houve modificações revolucionári-as no tratamento das hérnias inguinais. A introdução do conceito de herniorrafia com livre tensão deu espaço aos reparos baseados na colocação de telas (Lichtenstein, "Mesh Plug", Nyhus e reparo laparoscópico).A partir de 1946, após estudos experimentais, foi introduzido na prática médica o uso de próteses metálicas, como o tântalo e, posteriormente, o aço inoxidável. A fragmentação destes materiais, no entanto, com risco de penetração em vasos e nervos, e a eventual migração destes para outras partes do organismo, limitou o uso desta técnica, encorajando pesquisas com outros materiais, como o náilon, o polietileno, o polivinil, o dácron e o téflon. Esses materiais, todavia, associaram-se a um maior índice de infecção e rejeição. O polipropileno monofilamentar, material inerte com baixo índi-ce de infecção e fistulização, é o material preferido pela maioria dos cirurgiões.As próteses, tanto biológicas como artificiais, foram inicialmente utilizadas para apoiar um reforço realizado pela técnica convencional. O cirurgião, ao não se convencer da resistência do reforço, optava por complementá-lo usando uma prótese. Esta conduta, portanto, era excepcional 8 . Na década de 60, chamava-se à atenção para o risco de recidiva da hérnia, caso a sutura fosse feita sob muita tensão, mesmo com o uso de prótese. Para eliminar a tensão local, Usher et al., 1960, preconizaram a utilização da prótese,

Agenesia Parcial Da Parede Abdominal Em Felino – Relato De Caso

“…É possível afirmar que esses são casos raros, mas que o ponto em comum de todas estas complicações, a agenesia de parede abdominal, pode ser solucionado da mesma maneira que uma hérnia em musculatura normal, entretanto, por abranger uma área maior, o material sintético usado para cobrir a falha deverá também obedecer a esta escala (MINOSSI et al, 2008).…”

“…Considerando-se estas falhas que podem resultar na ausência total ou parcial da musculatura do abdômen e por consequência o fechamento inadequado desta parede, a agenesia da parede abdominal pode levar o indivíduo a apresentar uma herniação, já que esta falha na musculatura o condiciona a uma situação onde pode haver protrusão dos órgãos (MINOSSI et al, 2008).…”

Manejo da dor inguinal crônica pós-hernioplastia (inguinodinia)

“…; 4) Evitar fixar pontos, clipes ou a tela na confluência do ligamento inguinal com o arco púbico (periósteo do púbis) ,tanto na hernioplastia convencional, como na laparoscópica evitando assim o aparecimento da dor somática;5) Não indicar inguinotomia exploradora pois os pacientes que têm dor inguinal e ao exame clínico não se percebe a presença de uma hérnia, deve-se procurar a causa da dor e não indicar a abordagem cirúrgica exploradora. Esses pacientes de um modo geral têm mais queixas após a internação, que antes dela; 6) Usar criteriosamente as próteses, embora o seu uso nas correções de hérnias da parede abdominal se constitua em um avanço, o seu uso indiscriminado é um abuso 32 , pois além de possivelmente determinar maior número de lesões nervosas, é responsável por grande número de outras complicações.Não existe lógi-ca para a utilização de prótese nas hérnias indiretas pequenas, onde o simples tratamento do saco associado ou não a um reforço pela técnica de Marcy ou Bassini, a taxa de recidiva não ultrapassa 2% 32 . Da mesma maneira não existe justificativa razoável para o uso de material sintético de rotina nas mulheres, que além de apresentarem fascia transversal resistente, a maioria das hérnias são indiretas; 7) Neurectomia preventina durante hernioplastia à Lichtenstein, mostra a preocupante a situação de dor crônica pós hernioplastia tanto que já existem autores recomendando a neurectomia de rotina durante a hernioplastia inguinal à Lichtenstein, pois estão convencidos de que mesmo com o domínio da técnica e conhecimentos da anatomia da região, a incidência de neuropatia é preocupante 32,33 ; 8) Conduta ao observar lesão parcial de nervos: se durante a intervenção, o cirurgião observar que lesou parcialmente um dos três nervos da região inguinal, é prudente seccioná-lo e ligá-lo o mais alto possível, pois esta conduta pode evitar a neuralgia crônica; 9) Dominar conhecimento da anatomia regional, como único recurso para bem tratar as estruturas teciduais e preserva-las de traumas nas dissecções; 10) Não se completa o saber anatômico com colocação simples de próteses, sem antes ter a certeza sobre todos os elementos envolvidos.…”

“…Da mesma maneira não existe justificativa razoável para o uso de material sintético de rotina nas mulheres, que além de apresentarem fascia transversal resistente, a maioria das hérnias são indiretas; 7) Neurectomia preventina durante hernioplastia à Lichtenstein, mostra a preocupante a situação de dor crônica pós hernioplastia tanto que já existem autores recomendando a neurectomia de rotina durante a hernioplastia inguinal à Lichtenstein, pois estão convencidos de que mesmo com o domínio da técnica e conhecimentos da anatomia da região, a incidência de neuropatia é preocupante 32,33 ; 8) Conduta ao observar lesão parcial de nervos: se durante a intervenção, o cirurgião observar que lesou parcialmente um dos três nervos da região inguinal, é prudente seccioná-lo e ligá-lo o mais alto possível, pois esta conduta pode evitar a neuralgia crônica; 9) Dominar conhecimento da anatomia regional, como único recurso para bem tratar as estruturas teciduais e preserva-las de traumas nas dissecções; 10) Não se completa o saber anatômico com colocação simples de próteses, sem antes ter a certeza sobre todos os elementos envolvidos. Um bom cirurgião, antes de tudo, deve conhecer anatomia e dominar planos de clivagem.…”

Medicina defensiva: uma prática necessária?

“…Todavia o índice de complicações com a utilização dessas próteses chega a níveis preocupantes, principalmente a extrusão (2%), inguinodinia (10%), dentre outras. Entendemos que o uso sistemático das telas se constitui em um abuso 7 , embora tenha amplas indicações. Certamente o uso racional das próteses, baseando-se nos defeitos anátomo-funcionais da região inguinal seria uma conduta mais prudente 8 .…”