O Registro Da Intervenção No Prontuário Pelo Terapeuta Ocupacional Em Um Ambulatório Infanto-Juvenil

Abstract

Resumo: Objetivo: O estudo teve como objetivo descrever o que os terapeutas ocupacionais atuantes em serviço ambulatorial estão registrando em prontuário sobre o momento da intervenção. Procedimento metodológico: Para a coleta de dados, foi utilizado um check-list, que continha informações relativas ao momento da intervenção. Os prontuários analisados foram aqueles de pacientes que receberam atendimento terapêutico ocupacional no período de junho de 2012 a junho de 2013; deste período, selecionamos apenas aqueles que receberam alta, a fim de não trazer qualquer incômodo para a dinâmica do ambulatório, visto que os prontuários eram utilizados por diversos profissionais e estagiários do local. Foram analisados 269 registros de evoluções e 15 prontuários. Resultados: Pode-se constatar que as informações mais encontradas referentes às intervenções explanavam sobre o tipo de procedimento técnico utilizado na intervenção, estando presentes em 100% dos prontuários. Observou-se que pelo menos um tipo de informação estava ausente dos prontuários, destacando-se as informações referentes ao histórico clínico e às recomendações de conduta terapêutica. Pôde-se verificar, também, que a narrativa livre foi o único método utilizado para o registro das intervenções. Conclusão: O estudo possibilitou maior aproximação com o tema -pouco abordado na literatura brasileira -e apontou para uma ausência de informações importantes nos prontuários, podendo sugerir que essa questão precisa ser mais bem trabalhada, estimulando a busca pela capacitação acerca do assunto. A pesquisa também forneceu conhecimentos que poderão orientar a prática dos terapeutas ocupacionais, possibilitando maior acuidade ao se realizarem registros em prontuários. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Documentação, Registros Médicos, Assistência Ambulatorial. Record of the occupational therapist intervention on the medical record in a child and adolescent outpatient centerAbstract: Objective: The study aimed to describe what the occupational therapists active in outpatient services register in the medical records regarding the intervention. Methodological procedure: A "check-list" containing information on the intervention was used for data collection. We analyzed records from patients who received occupational therapy services between June 2012 and June 2013, and selected only those who were discharged, in order to not disturb the outpatient clinic dynamics, since the records are used by many professionals and trainees at the site. We analyzed 269 records of evolutions, and 15 records. Results: Most of the information found was on the type of technical procedure used in the intervention in 100% of the records. It was observed that at least one type of information was missing from medical records, especially the information on the patient's medical history and therapeutics recommendations. Conclusion: The study allowed proximity with the subject rarely discussed in the Brazilian literature and may point to a lack of important information in the records, suggesting ...

O ensino do registro em prontuário no campo da terapia ocupacional hospitalar

“…In Brazilian occupational therapy, small studies with documentary themes are found (PANZERI;PALHARES, 2013;BOMBARDA;PELISSARI;. However, Panzeri (2013) expresses the need for greater investments in teaching about medical records in undergraduate and postgraduate courses and in continuing professional education.…”

Registro em prontuário: reflexões sobre a qualidade documental na terapia ocupacional

“…Para a coleta de dados foi utilizado um checklist, sendo realizada análise documental de 15 prontuários, abrangendo 269 registros de evoluções. Ao final do estudo, foram apontadas fragilidades na documentação analisada como a ausência de informações preconizadas pelas diretrizes nacionais 14 .…”

“…Todavia, estudos 12,13,14,16 atuais mostram que fragilidades nos registros em prontuário ainda se configuram como problema no âmbito da Terapia Ocupacional, visto indicações de práticas que envolvem informações inconsistentes no procedimento da documentação em prontuário.…”

prática de registros em Terapia Ocupacional

“…No Brasil, discussões e pesquisas voltadas a temática do registro em prontuário são facilmente encontradas nas áreas médicas e de enfermagem 7,8 , fator associado ao desenvolvimento histórico do prontuário, o qual ocorre em paralelo ao desenvolvimento da medicina 9 . Todavia, no âmbito da Terapia Ocupacional, estudos nacionais nessa temática são escassos e expressam indicativos de algumas fragilidades nesta prática 10,11,12 .…”