Neurogenic Bladder Physiology, Pathogenesis, and Management after Spinal Cord Injury

Abstract

Urinary incontinence is common after spinal cord injury (SCI) due to loss of supraspinal coordination and unabated reflexes in both autonomic and somatic nervous systems; if unchecked, these disturbances can become life-threatening. This manuscript will review normal anatomy and physiology of the urinary system and discuss pathophysiology secondary to SCI. This includes a discussion of autonomic dysreflexia, as well as its diagnosis and management. The kidneys and the ureters, representing the upper urinary tract system, can be at risk related to dyssynergy between the urethral sphincters and high pressures that lead to potential vesicoureteral reflux, urinary tract infections, and calculi associated with neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD). Recent guidelines for diagnosis, evaluation, treatment and follow up of the neurogenic bladder will be reviewed and options provided for risk stratification and management. Mechanical, pharmacological, neurolysis and surgical management will be discussed.

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“…Quando há a distensão da bexiga pela presença da urina, os receptores de estiramento presentes na bexiga enviam estímulos via aferente para o cérebro e consequentemente o individuo tem o desejo miccional, isso se deve pelo fato de que, quando estimulado o CPM ativa o Sistema Nervoso Parassimpático (SNP), onde o nervo pélvico (S2-S4) é responsável por enviar acetilcolina (ACh) aos receptores muscarínicos M2 e M3, causando a contração do musculo detrusor, e de forma simultânea inibindo a ação do SNS e dos nervos somáticos (responsável pela contração do esfíncter) causando o esvaziamento da bexiga. No entanto, caso a pessoa não esteja em um local adequado, o córtex frontal é capaz de inibir a ação do CPM, e a pessoa consegue contrair a musculatura do assoalho pélvico até que esteja em um local apropriado para urinar (PEREZ et al, 2022).…”

“…Para que a função vesical seja normal, é importante que estes mecanismos neurológicos estejam funcionando corretamente, ou seja, o musculo detrusor contrai e o esfíncter relaxa para permitir a passagem da urina, e no caso de pessoas com lesão medular traumática este processo pode ser comprometido e, portanto, causar uma DNTUI que em geral causa comprometimento da capacidade de armazenamento ou esvaziamento da bexiga (MILLIGAN; GOETZ; KENNELLY, 2020;PEREZ et al, 2022;GAJEWSKI et al, 2018).…”

“…O tipo da DNTUI depende da extensão da lesão neurológica e de qual parte do sistema nervoso foi afetado. A lesão pode ser descrita de formas distintas, a depender da região que ela ocorre, dentre elas: suprassacral (quando ocorre acima da região sacral), mista (lesão simultânea em diferentes níveis do sistema nervoso central) e sacral/ infrassacral (quando ocorre abaixo da região sacral) (PEREZ et al, 2022;GAJEWSKI et al, 2018;DODD et al, 2022).…”

“…Na lesão suprassacral (LSS), a comunicação, via arco reflexo sacral com o CPM é impedida, ocasionando a dissinergia detrusor-esfincteriana (DDE), que consiste na Hiperatividade Detrusora (HD) e diminuição de sua complacência, bem como hiperatividade do esfíncter externo, neste caso, os dois se contraem de forma involuntária e pode causar obstrução infravesical e impedir o fluxo urinário completamente. Os indivíduos com esse tipo de lesão podem apresentar incontinência por HD, geralmente apresentam resíduo pós-miccional importante, risco Infecções do Trato Urinário (ITU), além disso, a pressão Intra vesical é aumentada, causando refluxo vésico-ureteral, podendo causar insuficiência renal (MILLIGAN; GOETZ; KENNELLY, 2020;PEREZ et al, 2022;GAJEWSKI et al, 2018;KREYDIN et al, 2018).…”

“…Na fase de enchimento da bexiga o Sistema Nervoso Simpático (SNS), por meio do nervo hipogástrico (T10-L2), ativa os receptores β 3 adrenérgicos e α 1 adrenérgicos, enviando Noradrenalina (NA), causando o relaxamento do corpo do detrusor (musculatura da bexiga) e contração do esfíncter uretral interno, respectivamente. Além disso, nesta fase o sistema nervoso somático, nervo pudendo e sacral (S2-S4), causam a contração voluntária do esfíncter uretral externo e da musculatura do assoalho pélvico e auxiliam na retenção da urina, propiciando o enchimento da bexiga (PEREZ et al, 2022).…”