Measurable improvement in patient safety culture: A departmental experience with incident learning

Kusano, Aaron S.; Nyflot, Matthew J.; Zeng, Jing; Sponseller, Patricia A.; Ermoian, Ralph; Jordan, L.; Carlson, J.M.; Novak, Avrey; Kane, Gabrielle; Ford, Eric

doi:10.1016/j.prro.2014.07.002

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“…9 It has also been shown to improve the culture of safety within a department as measured with validated indicators. 10 In 2011, the American Society for Radiation Oncology (ASTRO) partnered with the American Association of Physicists in Medicine (AAPM) to establish a nationwide incident learning system as an opportunity to share learning across all radiation oncology institutions. The system is called RO-ILS: Radiation Oncology Incident Learning System TM .…”

Section: Accepted Manuscriptmentioning

confidence: 99%

RO-ILS: Radiation Oncology Incident Learning System: A report from the first year of experience

Hoopes

Dicker

Eads

et al. 2015

Practical Radiation Oncology

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Section: Accepted Manuscriptmentioning

confidence: 99%

RO-ILS: Radiation Oncology Incident Learning System: A report from the first year of experience

Hoopes

Dicker

Eads

et al. 2015

Practical Radiation Oncology

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“…A implantação de sistemas de aprendizagem com base no erro que inclua a notificação voluntária e prospectiva de um incidente, a revisão sistemática dos eventos por equipe multidisciplinar e posterior feedback à equipe de saúde tem auxiliado o desenvolvimento da cultura de segurança, diminuindo as subnotificações e melhorando a percepção dos profissionais de saúde sobre a necessidade de mudanças na prática clínica (24) . Como limitações, o estudo traz a falta de registro de condutas adotadas pela equipe de saúde da instituição frente à ocorrência dos eventos adversos identificados, assim como possíveis subnotificações que podem estar associadas a receios e/ou medos da equipe multiprofissional em formalizar a ocorrência do evento adverso.…”

Section: Discussionunclassified

Prevalência De Eventos Adversos Entre Idosos Internados Em Unidade De Clínica Cirúrgica

Teixeira

Bezerra

Paranaguá

et al. 2017

Rev. baiana enferm.

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Objetivo: estimar a prevalência, os tipos e os danos decorrentes de eventos adversos ocorridos entre idosos internados na clínica cirúrgica de um hospital de ensino da região Centro-Oeste. Método: estudo transversal, retrospectivo, conduzido com 260 internações ocorridas entre julho e dezembro de 2013, na clínica cirúrgica de um hospital de ensino da região Centro-Oeste. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e abril de 2014, tendo os prontuários como fonte de dados. Resultados: estimou-se prevalência de 58,8% de eventos adversos. Identificaram-se 531 registros, correspondendo a 3,5 eventos por internação exposta. A dor aguda não resolvida foi predominante, 73,1% dos eventos adversos resultaram em dano leve e 0,9% levaram a óbito. Conclusão: a alta prevalência reflete a necessidade de especialização das práticas de saúde para garantir a segurança de uma população vulnerável à ocorrência de eventos adversos, quando comparada a outros ciclos de vida no processo do cuidar.Descritores: Assistência a Idosos; Doença Iatrogênica; Segurança do Paciente.

show abstract

“…Incident learning systems are a key component of safety culture in the medical field . The Radiation Oncology Incident Learning System (RO‐ILS) is an incident learning system sponsored by both ASTRO and AAPM which enables users to submit radiation oncology‐related incidents to a national database .…”

Section: Introductionmentioning

confidence: 99%

Technical Note: Use of automation to eliminate shift errors

Covington

Popple

Cardan

2020

J Applied Clin Med Phys

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Purpose To create automated tools within the treatment planning system (TPS) that eliminate the common error pathway of providing incorrect shift instructions to therapists. Materials/Methods Two scripts were created within the TPS using the Eclipse API (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA). One script detects whether or not the user origin has been placed correctly at the intersection of the simulation markers while the other calculates a shift instruction sheet that can be printed for treatment. Results Analysis of our RO‐ILS database identified eight errors caused by improper setting of the user origin in the treatment planning system. The user origin script flagged all of the treatment plans for markers inconsistent with user origin. Automated calculation of shifts eliminated the error pathway of miscalculating or transcribing shift values. Conclusion Automation can eliminate the common error pathway of providing the wrong shifts to therapists. The scripts have been made available as open‐source software for implementation at other radiotherapy clinics.

show abstract

Measurable improvement in patient safety culture: A departmental experience with incident learning

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RO-ILS: Radiation Oncology Incident Learning System: A report from the first year of experience

RO-ILS: Radiation Oncology Incident Learning System: A report from the first year of experience

Prevalência De Eventos Adversos Entre Idosos Internados Em Unidade De Clínica Cirúrgica

Technical Note: Use of automation to eliminate shift errors

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