Learning before leaping: integration of an adaptive study design process prior to initiation of BetterBirth, a large-scale randomized controlled trial in Uttar Pradesh, India

Abstract

BackgroundPragmatic and adaptive trial designs are increasingly used in quality improvement (QI) interventions to provide the strongest evidence for effective implementation and impact prior to broader scale-up. We previously showed that an on-site coaching intervention focused on the World Health Organization Safe Childbirth Checklist (SCC) improved performance of essential birth practices (EBPs) in one facility in Karnataka, India. We report on the process and outcomes of adapting the intervention prior to larger-scale implementation in a randomized controlled trial in Uttar Pradesh (UP), India.MethodsInitially, we trained a local team of physicians and nurses to coach birth attendants in SCC use at two public facilities for 4–6 weeks. Trained observers evaluated adherence to EBPs before and after coaching. Using mixed methods and a systematic adaptation process, we modified and strengthened the intervention. The modified intervention was implemented in three additional facilities. Pre/post-change in EBP prevalence aggregated across facilities was analyzed.ResultsIn the first two facilities, limited improvement was seen in EBPs with the exception of post-partum oxytocin. Checklists were used <25 % of observations. We identified challenges in physicians coaching nurses, need to engage district and facility leadership to address system gaps, and inadequate strategy for motivating SCC uptake. Revisions included change to peer-to-peer coaching (nurse to nurse, physician to physician); strengthened coach training on behavior and system change; adapted strategy for effective leadership engagement; and an explicit motivation strategy to enhance professional pride and effectiveness. These modifications resulted in improvement in multiple EBPs from baseline including taking maternal blood pressure (0 to 16 %), post-partum oxytocin (36 to 97 %), early breastfeeding initiation (3 to 64 %), as well as checklist use (range 32 to 88 %), all p < 0.01. Further adaptations were implemented to increase the effectiveness prior to full trial launch.ConclusionsThe adaptive study design of implementation, evaluation, and feedback drove iterative redesign and successfully developed a SCC-focused coaching intervention that improved EBPs in UP facilities. This work was critical to develop a replicable BetterBirth package tailored to the local context. The multi-center pragmatic trial is underway measuring impact of the BetterBirth program on EBP and maternal-neonatal morbidity and mortality.Trial registrationClinical trials identifier: NCT02148952.

Avaliação da adesão à Lista de Verificação de Segurança no Parto em uma maternidade pública no Nordeste do Brasil

“…A necessidade de uma interação e cooperação multidisciplinar consiste em reorganização do fluxo de informações entre os setores e entre as diferentes especialidades envolvidas em todo o longo e complexo processo do parto e nascimento 11 . Como o desenvolvimento de uma cultura de qualidade nos serviços de saúde exige o envolvimento de todos os membros da equipe responsáveis pelo cuidado, resultados mais rápidos são alcançados quando os gestores e líderes das unidades possuem papel ativo no planejamento das atividades 4,34 . Assim, é necessária a criação de uma consciência e compromisso com a qualidade.…”

“…A apresentação e treinamento de utilização da nova ferramenta devem ser acompanhados de um processo intenso de sensibilização dos profissionais quanto às repercussões positivas na melhora da qualidade do serviço prestado 4 .…”

“…Esse processo compreende realizar adaptações e reestruturações 4 para que tais listas sejam adequadas em função das diferentes instituições e especialidades que fazem seu uso 5 . Tal fato é essencial a fim de que a implantação da lista de verificação supere as diversas barreiras encontradas, como os fatores organizacionais e culturais específicos de cada instituição de saúde 4 .…”

“…Apesar de poucos estudos já publicados em relação à implantação da Lista de Verificação de Segurança no Parto, um grande estudo randomizado na Índia evidenciou que o uso desse instrumento é capaz de, quando implementado de forma eficaz, contribuir para a melhora da qualidade da assistência à saúde materna e neonatal uma vez que determina um aumento na realização de práticas obstétricas essenciais 4,10 . A baixa qualidade do cuidado em partos institucionais é reconhecida como o maior fator de risco para desfechos negativos relacionados ao parto 13 .…”

Race to the Top: evaluation of a novel performance-based financing initiative to promote healthcare delivery in rural Rwanda

“…For example, modifying implementation design of a program to train health personnel by incorporating peer-to-peer learning significantly increased the adoption of essential birth practices in Uttar Pradesh, India (26). In the context of RTT, peer-to-peer learning was facilitated through two modes: first, at knowledge dissemination meetings held every 6 months, representatives from all 15 participating health centers gathered to share progress on program indicators and targets.…”