Inter-hospital variations in caesarean sections. A risk adjusted comparison in the Valencia public hospitals

Abstract

Background-The aim of this study was to describe the variability in caesarean rates in the public hospitals in the Valencia Region, Spain, and to analyse the association between caesarean sections and clinical and extra-clinical factors. Methods-Analysis of data contained in the Minimum Basic Data Set (MBDS) compiled for all births in 11 public hospitals in Valencia during 1994-1995 (n=36 819). Bivariate and multivariate analyses were used to evaluate the association between caesarean section rates and specific risk factors. The multivariate model was used to construct predictions about caesarean rates for each hospital, for comparison with rates observed. Results-Caesarean rates were 17.6% (inter-hospital range: 14.7% to 25.0%), with ample variability between hospitals in the diagnosis of maternal-fetal risk factors (particularly dystocia and fetal distress), and the indication for caesarean in the presence of these factors. Multivariate analysis showed that maternal-fetal risk factors correlated strongly with caesarean section, although extra-clinical factors, such as the day of the week, also correlated positively. After adjusting for the risk factors, the inter-hospital variation in caesarean rates persisted. Conclusions-Although certain limitations (imprecision of some diagnoses and information biases in the MBDS) make it impossible to establish unequivocal conclusions, results show a high degree of variability among hospitals when opting for caesarean section. This variability cannot be justified by diVerences in obstetric risks. (J Epidemiol Community Health 2000;54:631-636)

Porcentaje de cesáreas en mujeres de bajo riesgo: un indicador útil para comparar hospitales que atienden partos con riesgos diferentes

“…Excluyendo los partos que tenían registrados los factores de riesgo seleccionados se delimitó un subgrupo "de bajo riesgo" integrado por parturientas menores de 35 años, sin embarazo múltiple ni antecedente registrado de cesárea, con gestación entre las 37 y 41 semanas, fetos en presentación cefá-lica y normopeso (2.500-3.999 gramos). Otras variables relevantes en cuanto a la indicación de cesárea, como la distocia o el sufrimiento fetal, no se utilizaron para la exclusión de casos debido a que presentan importantes sesgos de información 11 . Los valores ausentes en cualquiera de las variables utilizadas (edad de la madre, embarazo múltiple, antecedente de cesárea, semanas de gestación, presentación y peso del recién nacido) se consideraron normales, de modo que el indicador no beneficie a los centros que no cumplimenten la información.…”

“…que incrementan la probabilidad de sufrirla 3,[10][11][12][13][14][15] . Pese a ello, la mayor parte de organizaciones sanitarias -también los diferentes servicios regionales de salud del SNS-utilizan indicadores crudos que no tienen en cuenta estos factores.…”

“…Pese a ello, la mayor parte de organizaciones sanitarias -también los diferentes servicios regionales de salud del SNS-utilizan indicadores crudos que no tienen en cuenta estos factores. No considerar estos factores de riesgo de cesárea puede conducir a sesgar las comparaciones entre hospitales si varían entre los diferentes centros, como es esperable 10,11,15,20 . En el mismo sentido, el registro inexacto de estos factores de riesgo tendrá también un efecto distorsionador sobre las comparaciones entre hospitales, especialmente si algunos realizan interpretaciones subjetivas de códigos como la distocia o el sufrimiento fetal.…”

“…Pese a su aparente sencillez [(n cesáreas x 100) / n partos] este indicador tiene una importante limitación cuando se usa para comparar hospitales: existen muchas situaciones en que la cesárea es una indicación aceptada y los hospitales pueden atender partos con riesgos muy diferentes, especialmente por el llamado "sesgo de derivación" (referral bias) de los embarazos de mayor riesgo hacia hospitales con disponibilidad de servicios de referencia (neonatología u otros) 10 . En estos hospitales es razonablemente esperable un mayor porcentaje de cesáreas por la mayor gravedad y complejidad de los partos atendidos y, cuando se usan indicadores crudos, la valoración de su calidad puede ser incorrecta 11 .…”

“…En Europa se han publicado muy pocos estudios usando metodologías de ajuste de riesgos sobre el porcentaje de cesárea 1,11-15 y sólo uno de ellos en España 11 . Las principales limitaciones de estos métodos son la ausencia de consenso sobre qué factores deben ser incluidos en el ajuste (incluso algunos, como la cesá-rea previa, son muy polémicos) y los problemas de exhaustividad, exactitud y fiabilidad de la información clínica registrada, que pueden derivar en nuevos sesgos 1,11 y convertir en inútil el ajuste de riesgos.…”