Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation

Abstract

Objectives To evaluate the association of digoxin with mortality in atrial fibrillation. Background Despite endorsement of digoxin in clinical practice guidelines, there exist limited data on its safety in atrial fibrillation and flutter (AF). Methods Using complete data from the US Department of Veterans Administration (VA) Health Care System, we identified patients with newly-diagnosed, non-valvular AF seen within 90 days in an outpatient setting between VA fiscal years 2004-2008. We used multivariate and propensity-matched Cox proportional hazards to evaluate the association of digoxin use to death. Residual confounding was assessed by sensitivity analysis. Results Of 122,465 patients with 353,168 person-years of follow-up (age 72.1±10.3 years, 98.4% males), 28,679 (23.4%) patients received digoxin. Cumulative mortality rates were higher for digoxin-treated patients than for untreated patients (95 vs. 67 per 1,000 person-years; P<0.001). Digoxin use was independently associated with mortality after multivariate adjustment (HR: 1.26, 95%CI: 1.23-1.29, P<0.001) and propensity matching (HR: 1.21, 95%CI: 1.17-1.25, P<0.001), even after adjustment for drug adherence. The risk of death was not modified by age, sex, heart failure, kidney function, or concomitant use of beta blockers, amiodarone, or warfarin. Conclusion Digoxin was associated with increased risk of death in patients with newly-diagnosed AF, independent of drug adherence, kidney function, cardiovascular comorbidities, and concomitant therapies. These findings challenge current cardiovascular society recommendations on use of digoxin in AF.

Practice Patterns and Outcomes of Treatments for Atrial Fibrillation During Sepsis

“…The observed decline in use of digoxin over time among patients with sepsis is in line with studies in other clinical settings showing waning use of digoxin to treat AF. [34][35][36][37][38] Our results…”

“…[34][35][36][37][38] Amiodarone has theoretical advantages of achieving rate and rhythm control with fewer hypotensive side effects than BBs or CCBs during sepsis. However, our findings of increased mortality associated with amiodarone use do not support a strong clinical benefit for amiodarone in the sepsis setting.…”

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

“…Nie przeprowadzono żadnych bezpośrednich porównawczych RCT, w których oceniono by digoksynę u pacjentów z AF [546]. W badaniach obserwacyjnych wiązano jej stosowanie ze zwiększoną umieralnością wśród pacjentów z AF [547][548][549], ale ten związek wynikał prawdopodobnie z błędów doboru i odmiennej charakterystyki pacjentów, którym przepisywano ten lek, a nie z rzeczywistej szkodliwości digoksyny [550][551][552][553], zwłaszcza dlatego, że digoksynę często stosuje się u ciężej chorych pacjentów [225]. W krzyżowej próbie klinicznej w celu oceny mechanizmów działania, przeprowadzonej w grupie 47 pacjentów z HFrEF i AF, nie stwierdzono różnic pod względem częstości rytmu komór, ciśnienia tętniczego, dystansu chodu i LVEF między leczonymi karwedilolem a leczonymi digoksyną, choć podawanie beta-adrenolityku wiązało się z większym stężeniem peptydu natriuretycznego typu B, to podczas skojarzonego leczenia karwedilolem i digoksyną nastąpił wzrost LVEF, a odstawienie digoksyny spowodowało zmniejszenie LVEF [554].…”

State of the Art Pharmacological Therapy for Atrial Fibrillation

“…Напро-тив, понижение ЧЖС у пациентов с ХСН и сохранен-ной фракцией выброса левого желудочка с помощью верапамила или дилтиазема может сопровождаться улучшением толерантности к физической нагрузке и симптомов в сравнении с приемом бета-адренобло-каторов [23]. В отсутствии проспективных рандоми-зированных сравнительных исследований дигоксина у больных с ФП определенное беспокойство вызы-вали ретроспективно полученные данные о повыше-нии смертности при приеме дигоксина [24,25]. Веро-ятно, эти данные указывают не на вред дигоксина, а на его назначение более тяжелым пациентам [26].…”