Improving Patient Safety in Hospitals: Contributions of High‐Reliability Theory and Normal Accident Theory

Abstract

Each frame can make a valuable contribution to improving patient safety. By applying the HRT and NAT frames, health care researchers and administrators can identify health care settings in which new and existing patient safety interventions are likely to be effective. Furthermore, they can learn how to improve patient safety, not only from analyzing mishaps, but also by studying the organizational consequences of implementing safety measures.

Applying HRO and resilience engineering to construction: Barriers and opportunities

“…It is an industry highly vulnerable to economic pressure, employment fluctuates with recession and growth, hence the use of contracting to provide flexibility of labour and meet changing market demands (Manu et al, 2013). It has been suggested that, because HRO developed in non-profit organisations where safety is a primary objective, its constructs would be difficult to implement in sectors, like construction, with conflicting goals and pressures (Tamuz and Harrison, 2006). A resilient response relies on contingency resources and experience within the workforce -a challenge in "stretched systems" when employees are viewed as a disposable commodity.…”

Challenges and opportunities from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) research summit on improving diagnosis: a proceedings review

“…What closed-loop feedback techniques can be tested? Third, there is not much in the emerging diagnostic safety literature that builds upon the principles that underlie high reliability organizations (HROs), yet sensitivity to operations, reluctance to accept simple explanations to problems, preoccupation with failure, deference to expertise, and resiliency for managing the unexpected -the hallmarks of HROs -seem very relevant to many diagnostic encounters [46][47][48][49]. How can these principles be operationalized for diagnostic settings?…”

Application of a modified surgical safety checklist: User beware!

“…Although reading a list, either silently or aloud, can add to situational awareness, 7 there is also the possibility that reading without challenging can lead to omissions or incorrect actions, because ''people tend to hear what they expect to hear and see what they expect to see'' 8 . Thus, regardless of the type of checklist, ''the ability to prompt dialogue'' is a key functional property of a checklist.…”

“…Toutefois, l'utilisation d'une liste de contrôle comme la LCSC ne devrait pas se limiter à une double vérification -qu'on a décrit comme l'utilisation « d'une personne faillible pour surveiller le travail d'une autre personne imparfaite ». 8 Bien que le fait de lire une liste, de façon silencieuse ou à haute voix, puisse contribuer à une meilleure sensibilisation à la situation, 7 il est également possible que le fait de lire sans mettre au défi entraîne des omissions ou des actions incorrectes, parce qu'on « a tendance à entendre ce qu'on s'attend à entendre et à voir ce qu'on s'attend à voir ». 8 Ainsi, indépendamment du type de liste de contrôle, « la capacité à stimuler le dialogue » est une propriété clé du bon fonctionnement d'une liste de contrôle.…”

“…8 Bien que le fait de lire une liste, de façon silencieuse ou à haute voix, puisse contribuer à une meilleure sensibilisation à la situation, 7 il est également possible que le fait de lire sans mettre au défi entraîne des omissions ou des actions incorrectes, parce qu'on « a tendance à entendre ce qu'on s'attend à entendre et à voir ce qu'on s'attend à voir ». 8 Ainsi, indépendamment du type de liste de contrôle, « la capacité à stimuler le dialogue » est une propriété clé du bon fonctionnement d'une liste de contrôle. En effet, Weiser et Berry affirment que la verbalisation et la discussion qui suivent l'exécution de la liste de contrôle sont « extrêmement importantes » , particulièrement dans des systèmes complexes tels que la salle d'opération.…”