Gestationsdiabetes mellitus nach WHO-2013-Kriterien – Qualitätsanalyse von 1074 Einzelschwangerschaften aus einer Diabetes-Schwerpunktpraxis (prospektive Kohortenstudie 2012 – 2017)

Abstract

Zusammenfassung Ziel Im Rahmen einer Qualitätsanalyse wurden von 2012 bis 2017 insgesamt 1074 konsekutive Einzelschwangerschaften mit Gestationsdiabetes als prospektive Kohortenstudie evaluiert. Ziele der Studie waren die Beschreibung des Therapieverlaufs aller Fälle und der Vergleich unserer Ergebnisdaten (Mütter N = 545, Neugeborene N = 552) mit der geburtshilflichen deutschen Hintergrundpopulation von 4,3 Mill. Fällen des gleichen Zeitraums sowie die Rate an Störungen des Glukosestoffwechsels der Mütter postpartal. Patientinnen und Methoden Die Diagnose des Gestationsdiabetes wurde nach den IADPSG/WHO-2013-Kriterien gestellt. Die Betreuung erfolgte nach der 2011 publizierten deutschen S3-Leitlinie. Von den Schwangeren erhielten 11,7 % Insulin (Mutter-Kind-Paare: 14,9 %), davon 81,7 % als intensivierte konventionelle Insulintherapie. Ergebnisparameter der Mütter waren Geburtseinleitung, primäre Sectio, sekundäre Sectio, vaginal operative Geburt. Ergebnisparameter der Neugeborenen waren Geschlecht, Frühgeburt < 37 + 0 Schwangerschaftswochen, LGA (Large for Gestational Age), SGA (Small for Gestational Age), Apgar 5 min < 7, pH Nabelarterie < 7,1, Verlegung Kinderklinik, Fehlbildung, Atemnnotsyndrom. Ergebnisse Statistisch signifikante Unterschiede zeigten sich bei den Geburtseinleitungen (28,6 vs. 21,8 %, p = 0,001) und den primären Sectio-Entbindungen (18,3 vs. 12,9 %, p = 0,00 018), bei den Neugeborenen gab es keine Unterschiede. Darüber hinaus wurde bei 4,5 % der Neugeborenen eine i. v.-Glukosetherapie wegen einer Hypoglykämie durchgeführt und 5,1 % der Neugeborenen erhielten eine Lichttherapie infolge einer Hyperbilirubinämie. Im Median 10 Wochen postpartal erschienen 498 Frauen (46,4 %) zum oralen Glukosetoleranztest (oGTT), der in 35,3 % einen auffälligen Befund ergab, meist eine gestörte Nüchternglukose (IFG, 31,7 %) und in 0,4 % einen Diabetes. Die multivariable, adjustierte Analyse ergab, dass Frauen mit Insulintherapie häufiger als Frauen ohne Insulintherapie (aOR 1,89; 95 %-KI: 1,28; 2,79, p = 0,0014) und Frauen mit präkonzeptioneller Adipositas seltener als Frauen mit Normgewicht zur Nachuntersuchung erschienen (aOR 0,72; 95 %-KI: 0,56; 0,94, p = 0,01). Schlussfolgerung Diagnostik und Therapie des GDM zeigten vom Ergebnis her eine akzeptable Übereinstimmung mit der Hintergrundpopulation. Der Anteil postpartal gestörten Glukosestoffwechsels der Mütter war hoch. Frauen mit präkonzeptioneller Adipositas sollten gezielt zur Teilnahme an der postpartalen Nachuntersuchung motiviert werden.

Fetale Ultraschallbiometrie bei Gestationsdiabetes: Mehr Insulin – fraglicher Nutzen – Kommentar aus diabetologischer Sicht zum Cochrane-Review und zur Metaanalyse

“…Wir haben selbst 15 Jahre lang US-Untersuchungen veranlasst, und zwar mit viel Aufwand und häufig frustrierenden Resultaten. Bei Auswertung unserer Schwange-ren mit GDM über 5 Jahre [18] mussten wir feststellen, dass wir in 69 % der Fälle die Insulinindikation nur auf der Grundlage von SMBG gestellt haben, da entweder aus logistischen Gründen zeitnah keine fetale Biometrie zustande kam oder die übermittelten Befunde kein verwertbares Ergebnis enthielten. So fehlte z.…”

“…Auf der Grundlage zweier hochrangig publizierter multizentrischer, randomisierter Studien [19,20] mit N = 1998 Fällen haben wir hinreichend Informationen zur Verfügung, durch eine intensive Betreuung der Schwangeren mit GDM die Insulinindikation auf der Basis von SMBG zu stellen, die Therapiesteuerung nach den SMBG durchzuführen und die Ergebnisse im Rahmen einer Qualitätsanalyse, wie z. B. im GestDiab-Register [21], oder durch eigene Vergleiche mit der Hintergrundpopulation [18] zu überprüfen. Die Datenbasis mit nur SMBG ist 3,8-fach größer als mit fetaler Biometrie, und nach ACHOIS [19] beträgt die "number needed to treat" (NNT) 34, um einen schwerwiegenden, kombinierten neonatalen Endpunkt zu verhindern.…”

Gestationsdiabetes – aktuelle Entwicklungen

“…Nach der vorliegenden Evidenz zur GDM-Diagnostik sollte ein 75g-oGTT aber generell als 1-zeitiges Verfahren, sprich ohne den vorgeschalteten 50g-Suchtest, durchgeführt werden, auf jeden Fall außerhalb des oben beschriebenen Zeitfensters. Problem des 2-zeitigen Vorgehens ist unter anderem, dass diejenigen Frauen mit GDM übersehen werden, die ausschließlich einen erhöhten Nüchtern-Blutglukosewert aufweisen: So ergab eine Subanalyse der HAPO-Studie [19], dass bei 33 % der GDM-Fälle isoliert erhöhte Nüchtern-Blutglukosewerte vorlagen, die bei einem Screening durch den 50g-Suchtest übersehen worden wären, da ja kein Nüchtern-Blutglukosewert bestimmt wird. In einer aktuellen deutschen Studie [19] mit 1074 oGTT nach den HAPO-Kriterien waren 54,7 % der Nüchtern-Blutglukosewerte erhöht.…”

Prädisposition/Phänotypen des Gestationsdiabetes mellitus

“…Anamnestische Risiken aus dem GestDiab-Register[2] und der Kieler prospektiven Kohorte[27]. Risikoreduktion für Gestationsdiabetes mellitus (GDM) durch Interventionen nach Schwangerschaftsdiagnose, beginnend in der Frühschwangerschaft.…”