Factors influencing the implementation of antibiotic de-escalation and impact of this strategy in critically ill patients

Abstract

IntroductionA rational use of antibiotics is of paramount importance in order to prevent the emergence of multidrug resistant bacteria that can lead to therapeutic impasse, especially in intensive care units (ICUs). A de-escalation strategy is therefore naturally advocated as part of better antibiotics usage. However, the clinical impact of such a strategy has not been widely studied. We aimed to assess the feasibility and the clinical impact of a de-escalation strategy in a medical ICU and to identify factors associated when de-escalation was possible.MethodsWe performed a retrospective study of patients hospitalized in a medical ICU over a period of six months. Independent factors associated with de-escalation and its clinical impact were assessed.ResultsTwo hundred and twenty-nine patients were included in the study. Antibiotics were de-escalated in 117 patients (51%). The appropriateness of initial antibiotic therapy was the only independent factor associated with the performance of de-escalation (OR = 2.9, 95% CI, 1.5-5.7; P = 0.002). By contrast, inadequacy of initial antibiotic therapy (OR = 0.1, 0.0 to 0.1, P <0.001) and the presence of multidrug resistant bacteria (OR = 0.2, 0.1 to 0.7, P = 0.006) prevented from de-escalation. There were no differences in terms of short (ICU) or long-term (at 1 year) mortality rates or any secondary criteria such as ICU length of stay, duration of antibiotic therapy, mechanical ventilation, incidence of ICU-acquired infection, or multi-drug resistant bacteria emergence.ConclusionsDe-escalation appears feasible in most cases without any obvious negative clinical impact in a medical ICU.

Désescalade de l’antibiothérapie en réanimation

“…La diminution du nombre de molécules prescrites est la forme la plus fréquente de désescalade [22][23][24][25][26]. L'utilisation fréquente d'associations en traitement empirique des infections graves vise essentiellement à l'élargissement du spectre de l'antibiothérapie initiale, afin d'éviter les « impasses » thérapeutiques et de se prémunir contre d'éventuelles résis-tances inattendues.…”

“…La fréquence de la désescalade dans les études publiées sur le sujet est très variable, de Il est évident que plus la politique d'antibiothérapie empirique sera large, plus les opportunités de désescalade seront fréquentes ; les possibilités seront également très différentes selon que l'on se situe en Belgique ou en Grèce, du fait des grandes disparités de fréquence de résistance aux antibiotiques entre ces deux pays. La présence de bactéries multirésistantes dans l'environnement de l'unité de réanimation est irrémédiablement corrélée à une antibiothérapie probabiliste plus large [31], mais aussi à l'absence de désescalade [22][23][24]. Plus l'antibiothérapie initiale est large et comporte un nombre élevé de molécules, plus la désescalade sera possible.…”

“…Ce dernier facteur était égale-ment retrouvé dans le travail de Gonzalez et al [22] et de celui d'Heenen et al [25]. A contrario, une monothérapie initiale ou une antibiothérapie à spectre étroit était associée à l'absence de désescalade [22,23,25].…”

“…On peut donc en conclure que la désescalade peut être appliquée sans risque de surmortalité même en cas de bactériémie ou de choc septique. L'absence de différence de mortalité à un an a également été récemment montrée [22], y compris dans une étude prospective récente chez des patients neutropéniques (leucocytes < 1 000 ou polynucléaires neutrophiles < 500/mm 3 ) en sepsis sévère ou choc septique [40].…”

Antibiotic De-escalation Therapy in Neurosurgical Patients with Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive Care Unit: A Retrospective Observational Study

“…[1][2][3][4] Antibiotic de-escalation is a subset of antibiotic stewardship programme to promote the judicious use of antibiotics. 5,6 The discriminate use of antibiotics is vital as it may assist long-term solution to curb the emergence of resistant organism 7,8 In addition, with the lack of antibiotic development in the pipe- 22-11-2016 line and the threat of global antimicrobial resistance, the antibiotic de-escalation is crucial to be implemented in the hospital setting.…”