Désescalade de l’antibiothérapie en réanimation

Abstract

Une antibiothérapie initiale précoce et efficace, souvent large, associée au contrôle de la source de l'infection reste la pierre angulaire du traitement des sepsis. Cependant, une antibiothérapie à large spectre a un impact négatif sur l'écologie microbienne individuelle et collective. Ce dilemme des réanimateurs face aux infections graves peut être résolu par une stratégie de désescalade précoce. La désescalade permet une diminution de l'exposition aux antibiotiques par réduction de durée (allant jusqu'à l'arrêt pré-coce du traitement antimicrobien), par la diminution du nombre de molécules administrées et/ou la substitution de molécule en réduisant le spectre d'activité d'une antibiothé-rapie probabiliste à large spectre. Elle est possible dans 20 à 50 % des cas selon les pratiques empiriques et le contexte épidémiologique. Elle peut être envisagée dès la 24 e heure, mais surtout à 48-72 heures après réception des résultats de prélèvements microbiologiques considérés fiables. Par extension, l'antibiothérapie doit être réévaluée tous les jours de même que l'on réévalue quotidiennement la sédation d'un patient ventilé. Cette stratégie n'est pas délétère, et certaines données récentes suggèrent même un effet protecteur sur l'apparition d'infections nosocomiales ainsi que sur la mortalité.Abstract Successful treatment of severe infections in the intensive care unit (ICU) often requires broad-spectrum empiric therapy, while attempting to control the source of infection. However, this liberal antibiotic strategy may be associated with adverse effects on the patients as well as on the overall microbial ecology of the unit. This "antibiotic dilemma" may be solved by early de-escalation of antibiotic therapy, which allows reducing the overall antibiotic exposure of ICU patients by shortening the duration of therapy (including early stop when infection is not confirmed), switching from combined to single therapy, and/or substituting broad-spectrum agent with narrower-spectrum regimen. The opportunity for de-escalation varies across series from 20% to 50%, depending on the empiric antibiotic policy and the epidemiological context. Adapting the antibiotic regimen, possible as early as 24 h after obtaining the first results from adequate samples, is mandatory at 48-72 h, once full microbiological results are obtained. Subsequently, the intensivist must reassess daily the continued need for antibiotics, just like sedation is reassessed daily in mechanically ventilated patients. Several studies have confirmed that early deescalation is safe, and recent evidence suggests that it may even be associated with improved outcome of patients.

Pneumonie acquise sous ventilation mécanique : faut-il prescrire une bi-antibiothérapie ?

“…Cependant, il est indispensable de tenir compte de l'écologie bactérienne locale, de ne pas prolonger une bithérapie au-delà du 5 e jour et de réa-liser une désescalade dès la réception des résultats microbiologiques, afin de réduire le spectre et le nombre d'antibiotiques utilisés. Plusieurs études récentes ont démontré qu'une désescalade était réalisable chez les patients de réa-nimation sans impact négatif sur la mortalité ou la récidive d'infection [16].…”