Expérience d’un système de recueil d’évènements indésirables en anesthésie

Déclaration informatisée des évènements indésirables : un outil pour les comités de retour d’expérience en anesthésie

“…Le logiciel de statistique utilisé était XLSTAT (Addinsoft TM ). [7]. Cent quatre-vingt-cinq déclarations ont été enregistrées sur une période de 18 mois, mais ce chiffre n'a pas été ramené à l'activité du service pendant cette même période.…”

“…De même, il rend son utilisation tout aussi délicate comme indicateur de l'efficacité des plans d'action menés, car là encore, toute variation de sa valeur peut être le reflet soit de la valeur absolue du nombre d'EI soit de l'adhésion de l'équipe à la politique de sécurité. Dans le travail de Thevenin et al, 18 % des 185 déclarations analysées était faite par le même MAR, illustrant bien le biais que peut entraîner une déclaration « libre » [7]. La constatation de fortes variations d'incidence des EI en réanimation (de 3 à 31 % selon les publications) est aussi expliquée par des différences méthodo-logiques de signalement des EI [9].…”

“…L'EI le plus fréquemment signalé dans notre étude est celui lié à des problèmes d'organisation. [7]. La troisième barrière est la peur de la sanction [14].…”

La matério-vigilance dans un Centre Hospitalo-Universitaire du Centre-Est tunisien: enquête auprès des médecins

“…Cela est confirmé par l’étude de Cazalaa relative au bilan de la MV dans l’hôpital Necker [ 15 ] où le nombre d’incidents émis par le service de réanimation dépasse de loin celui émis par les autres services. De même, l’étude réalisée en 2009, par Thevenin, à l’hôpital Foch a démontré que 60% des événements déclarés proviennent du bloc opératoire central [ 18 ]. Regeasse dans une étude française rapporte que le manque d’implication des utilisateurs au signalement freine le fonctionnement du système qui repose essentiellement sur les déclarations [ 4 ].…”