Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e providências

Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo; Cassiani, Sílvia Helena De Bortoli

doi:10.1590/s0034-71672004000600007

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“…O sentimento de culpa, o medo da punição, da demissão, e as preocupações com a gravidade do erro podem levar os indivíduos a subnotificarem o incidente. Para mudar esta situação, é relevante a educação dos profissionais por meio de cursos, reciclagem e treinamentos (4) , com estudos de cases e cenários realísticos (3) . Quando a análise do incidente é realizada de maneira coerente, as pessoas entrevistadas tendem a considerar o processo menos ameaçador do que a checagem tradicional.…”

Section: Sentimentos Negativos Associados Ao Errounclassified

“…O evento adverso dispara variadas implicações para os pacientes, usuários, profissionais, instituições e ou meio ambiente. Pode causar dano pessoal, material, moral e de prestígio ao serviço (3) ; aumentar o tempo de internação e elevar a exposição aos riscos (4) . Os gastos financeiros se potencializam, além de ocorrer queda nos indicadores de qualidade e segurança assistencial (4)(5) .…”

Section: Introductionunclassified

“…Pode causar dano pessoal, material, moral e de prestígio ao serviço (3) ; aumentar o tempo de internação e elevar a exposição aos riscos (4) . Os gastos financeiros se potencializam, além de ocorrer queda nos indicadores de qualidade e segurança assistencial (4)(5) . Em relação aos profissionais envolvidos, podem ocorrer punições e demissões, afetar a competência, desempenho do trabalhador, abalar o equilíbrio emocional e surgir sentimentos de incapacidade, incompreensão e infelicidade oriundos do evento (3,5) .…”

Section: Introductionunclassified

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Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Siqueira¹,

Ferreira²,

Souza³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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RESUMO: O objetivo foi conhecer os sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação e quais estratégias utilizadas pelos profissionais para preveni-los. O estudo foi exploratório qualitativo, realizado num hospital em Minas Gerais, Brasil, em 2014. Participaram onze profissionais de enfermagem que responderam entrevista por meio do instrumento semiestruturado. No resultado da análise temática emergiram quatro categorias: 1) deficiência na conceituação do erro, 2) sentimentos negativos associados ao erro, 3) condutas adotadas perante erro de medicação, e 4) estratégias de prevenção contra os erros de medicação. Constatou-se fragilidade na conceituação do erro; a percepção do sentimento de medo não relacionado à punição; a presença das competências, de responsabilidade e de comunicação usadas frente ao erro e a aplicação de barreiras e estratégias preconizadas para prevenção do erro. Sugere-se a implantação da sensibilização contínua focada em segurança como estratégia para alcançar aprendizado, disseminar as condutas assertivas dos profissionais e promover ações para aliviar os sentimentos dos envolvidos. DESCRITORES: Emoções; Erros de medicação; Gerenciamento de segurança; Cuidados de Enfermagem; Segurança do paciente. SENTIMENTOS EXPERIMENTADOS POR EQUIPES DE ENFERMAGEM ACERCA DOS ERROS DE MEDICAÇÃO FEELINGS EXPERIENCED BY NURSING TEAMS AFTER THE OCCURRENCE OF MEDICATION ERRORSABSTRACT: The present study aimed to identify the feelings experienced by nursing teams regarding medication errors and the strategies used to prevent them. Exploratory and descriptive study carried out in a hospital in Minas Gerais, Brazil,in2014. Data was collected through semi-structured interviews Semi-structured interviews were conducted with the eleven participants. Four categories emerged from thematic analysis: 1) inadequate conceptualization of error, 2) negative feelings associated to the error, 3) Nurses' responses to medication errors;and 4) strategies for preventing medication errors. Inability to define error was observed; perception of a feeling of fear not related to punishment; the existence of skills/competences, responsibility and communication in response to error, and the use of barriers and strategies recommended for the prevention of errors. SENTIMIENTOS EXPERIMENTADOS POR EQUIPOS DE ENFERMERÍA ACERCA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓNRESUMEN: Fue objetivo del estudio conocer los sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación y cuales son las estrategias utilizadas por los profesionales para prevenirlos. Es un estudio exploratorio cualitativo, realizado en un hospital en Minas Gerais, Brasil, en 2014. Participaron 11 profesionales de enfermería que contestaron entrevista por medio de instrumento semiestructurado. Resultaron del análisis temático cuatro categorías: 1) deficiencia en la conceptuación del error, 2) sentimientos negativos asociados al error, 3) conductas adoptadas delante del error de medicación, y 4) estrategias de prevención cont...

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Section: Sentimentos Negativos Associados Ao Errounclassified

Section: Introductionunclassified

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Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Siqueira¹,

Ferreira²,

Souza³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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“…Muitos desses erros podem não trazer consequências ou complicações sérias aos pacientes, mas outros podem contribuir para aumentar seu tempo de internação, deixar sequelas ou até mesmo leva-los à morte. 1,2 Nas unidades hospitalares, a segurança na terapia medicamentosa merece enfoque especial, visto que a combinação de múltiplos medicamentos, a gravidade e instabilidade dos pacientes e, às vezes, a total dependência dos mesmos em relação à equipe multidisciplinar, são fatores que os predispõem a maior vulnerabilidade. 3 Segundo Classen (1997), a ocorrência de erros relacionados a medicamentos aumenta em duas vezes o risco de morte em pacientes hospitalizados e a morbidade e mortalidade relacionada ao uso de medicamentos pode ser considerada um dos principais problemas em termos de recursos consumidos, a ser minimizada por meio de corretos diagnóstico e prescrição.…”

Section: Introductionunclassified

Erros de medicação em um hospital municipal do interior da Bahia. Uma análise do processo de prescrição e aprazamento

Pires¹,

Santos²

2022

JAFF

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Resumo: Na maioria dos casos, necessita-se de uma prescrição para obter o acesso a medicamentos. Para que a segurança e efetividade dos medicamentos não sejam comprometidas, a prescrição médica deve estar isenta de erros. Objetivo: Determinar a ocorrência e as características dos erros de prescrição e aprazamento em um hospital do interior da Bahia, para propor estratégias para a prescrição racional. Método: Estudo observacional, descritivo e quantitativo. Foram analisadas as prescrições médicas dos pacientes admitidos no período de 1º/08 a 30/09/2013. Resultados: Em 1,2% dos casos, não foi possível a identificação do sexo do paciente; o nome completo do paciente não apareceu em 4,3% das prescrições; em 34,2%, não constava o número do leito e nenhuma das prescrições continha o número de registro do paciente. Em 1,9% das prescrições, a data e via de administração estavam inadequadas e não traziam a identificação do prescritor. 79,8% dos medicamentos constavam com nomenclaturas inadequadas; 15,2% e 4,3% das prescrições continham, respectivamente, a concentração e a forma farmacêutica dos medicamentos impróprias; 22,6% das prescrições continham siglas e 12,1% dos aprazamentos eram inadequados. Conclusão: A ocorrência de erros de prescrição e aprazamento é elevada no hospital estudado e suas consequências são potencialmente graves. Em vista desses resultados, implantaram-se estratégias para promover a prescrição racional, visando minimizar a ocorrência de erros de medicação no contexto da prescrição.Palavras chave: Prescrição médica; erro de medicação; medicamentos. Abstract:In most cases, it is necessary have a prescription to access medicines. The prescription must be free of errors so that safety and effectiveness of medicines are not compromised. Objective: To stablish the frequency and characteristics of prescribing error and drug scheduling errors in a Municipal Hospital of Bahia to propose strategies for rational prescription. Method: Observational, descriptive and quantitative study, which were analyzed all prescriptions for patients admitted during in the months of August and September 2013. Results: In 1,2 % of prescriptions, was impossible to identify the sex of the patient; the full name of the patient not appeared in 4,3 %; 34,2 % did not include the bed number or registration number; 1,9 % do not contain the date and the identification of the prescriber. 79,8 % of the drugs were with inadequate denominations; 15,2% and 4,3% contained, respectively, the concentration and pharmaceutical form of inappropriate medications; 22,6% of requirements contained acronyms and 12,1% of inadequate administration schedule. Conclusion: The occurrence of prescription and drug scheduling errors is high in the hospital studied and its consequences are potentially serious. In view of these results, were implemented strategies to promote rational prescription, aiming to minimize the occurrence of medication errors in the prescription context.

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“…Estes erros envolvem desde a prescrição até a administração de medicamentos e são passíveis de prevenção CASSIANI, 2004;MIASSO, 2007;CRUCIOL-SOUZA;THOMSON;CATISTI, 2008).…”

Section: Introductionunclassified

Monitoramento da Administração de Medicamentos Injetáveis em Unidade de Pronto Atendimento UPA

Lopes

Fernandes

2015

SaudPesq

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RESUMO:A superlotação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) tem se tornado uma preocupação frequente para gestores e profissionais da saúde, pois gera mais custo para o sistema de saúde e auxilia na sobrecarga das equipes de trabalho. O objetivo deste estudo foi caracterizar e analisar a administração de medicamentos injetáveis prescritos em Unidade de Pronto Atendimento da região noroeste do Paraná. Foi utilizado um estudo descritivo e exploratório no período de 01 de junho a 31 de agosto de 2013. A população em estudo constituiu-se de uma amostra aleatória de 285 pacientes. As prescrições foram avaliadas quanto à dose, via de administração e diluição, e o tempo médio de administração dos medicamentos foi monitorado. Para análise dos dados foi empregada estatística descritiva baseada na distribuição de frequências e medidas de tendência central. A via de administração foi informada em 99,3% das prescrições; entretanto, em 95,8% dos casos a dose não foi informada. As soluções diluentes utilizadas foram compatíveis com os medicamentos prescritos, embora tenha sido observada uma grande variação nos volumes das diluições, havendo necessidade de intervenção farmacêutica. Observou-se que o tempo médio de administração de medicamentos não foi responsável pelo aumento no tempo de permanência do paciente no serviço de saúde. PALAVRAS-CHAVE:Gestão em Saúde; Medicina de Emergência; Prescrição de Medicamentos. MONITORING THE ADMINISTRATION OF INJECTABLE MEDICINE IN FIRST AID CLINICSABSTRACT. Overcrowding in first aid clinics (UPAs) is a great concern for health managers and professionals since it increases costs and overloads health teams. Current study characterizes and analyzes the administration of injectable medicines prescribed in first aid clinics in the northwestern region of the state of Paraná, Brazil. The descriptive and exploratory study was undertaken between 1st June and 31st August 2013 with a randomized selected population of 285 patients. Prescriptions were assessed according to dose, administration mode, dilution and the mean time for the administration of the medicine. Data were analyzed by descriptive statistics based on the distribution of frequencies and trend measures. Administration mode was informed in 99.3% of prescriptions, although the dose was not given in 95.8% of cases. Dilution solutions were compatible to the medicines even though there was a great variation in dilution volumes, which required pharmaceutical intervention. Average time in the administration of medicines did not cause an increase in the patient´s permanence time at the unit.

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Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e providências

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Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Erros de medicação em um hospital municipal do interior da Bahia. Uma análise do processo de prescrição e aprazamento

Monitoramento da Administração de Medicamentos Injetáveis em Unidade de Pronto Atendimento UPA

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