Episodios paroxísticos simpáticos secundarios a anoxia cerebral

Abstract

En la literatura médica se recoge un cuadro clínico descrito como "ataques diencefálicos" o "crisis paroxísticas simpáticas" que cursa de forma episódica con hiperactividad simpática y posturas extensoras en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Consideramos que es importante saber reconocerlo clínicamente para evitar pruebas diagnósticas innecesarias y poder manejarlo de forma adecuada, sobre todo si se tiene en cuenta que, en muchas ocasiones, se presenta en pacientes que son únicamente subsidiarios de medidas paliativas.Aportamos el caso de un varón de 29 años adicto a drogas por vía parenteral con antecedentes personales de hepatitis por virus C que ingresa en situación de parada respiratoria, con intensa cianosis y signos de venopunción reciente. Tras poner tratamiento con naloxona y flumazenil sin revertir el cuadro se procede a intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica. En la exploración física el paciente presentaba un Glasgow de 4, pupilas mióticas y arreactivas, con reflejos corneales y de tronco presentes y tetraparesia. El resto de la exploración fue normal, sin signos traumáticos. A los 15 días del ingreso presentaba desconexión respecto al medio circundante, nula respuesta verbal, apertura ocular espontánea y tetraparesia de extremidades (e. superior izda espástica y derecha hipotónica y ambas extremidades inferiores en hiperextensión). Se le realizó gastrostomía y traqueostomía, retirando la ventilación mecánica con conexión a oxígeno con tubo en T. En la analítica inicial destacaba positividad para tóxicos en orina (opiáceos, cannabis, cocaína y benzodiacepinas), siendo la analítica de sangre y las pruebas de imagen normales (RX tórax, abdomen y cráneo). El TAC craneal mostraba una ligera atrofia cortical, sin focos isquémicos o hemorrágicos ni dilataciones ventriculares. A partir del 7º día tras el ingreso comenzó a presentar diariamente episodios de duración variable, desde 2 o 3 minutos a varias horas, consistentes en hipertermia de 39-40°, taquicardia con frecuencia cardiaca entre 130-150 latidos/minuto, taquipnea de 20 respiraciones/minuto, hipersudoración y postura de rigidez en hiperextensión de las cuatro extremidades con rotación interna de miembros superiores, sin objetivarse variaciones significativas de las cifras de tensión arterial. Su número era variable, llegándose a los 20 diarios. Durante los episodios se realizaron hemocultivos repetidos, con resultados negativos, y varios electroencefalogramas, sin demostrar actividad epileptiforme. Asimismo se realizó un nuevo TAC craneal en el que no se objetivaron lesiones ni signos de hidrocefalia. No se apreciaron factores desencadenantes. Dichos episodios fueron yugulados inicialmente con dosis repetidas de midazolam, pero reaparecían al disminuirlas, destacando la nula respuesta a la terapéutica con difenilhidantoína y a los antitérmicos. A partir de las tres semanas se comienza el tratamiento con dosis repetidas de 5 mg. de cloruro mórfico, disminuyendo el número y la duración de los episodios y posteriorme...