Enfermedad pulmonar intersticial y crepitantes. Algunas reflexiones sobre sus características y localización

Abstract

Hemos leído con interés la excelente revisión "Una mirada general a las enfermedades pulmonares intersticiales y una específica a la fibrosis pulmonar idiopática" publicada recientemente en su revista por Marcos et al 1 . Como bien señalan los autores, la presencia de crepitantes, que suelen ser secos y en las bases pulmonares, puede sugerir la presencia de una enfermedad pulmonar intersticial. Asimismo, existe una importante demora entre el inicio de los sínto-mas y el diagnóstico final de la fibrosis pulmonar idiopática.Nos gustaría hacer algunas reflexiones, desde el punto de vista de nuestra práctica clínica habitual, sobre algunas características de los crepitantes y su distribución que puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Desde el punto de vista de la terminología, los crepitantes son ruidos anormales adventicios, discontinuos, que se superponen a los ruidos normales. Es frecuente que se refleje en la historia clínica la presencia de "crepitantes secos" o "crepitantes húmedos". Estos son 2 de los 4 términos descriptivos que utilizó Laënnec como hallazgos de la auscultación con su estetoscopio cilíndrico de madera. Esta clasificación como "secos o húmedos", que la mayoría de nosotros usamos en numerosas ocasiones, no se recomienda por algunos autores 2 . Una clasificación posterior los ha diferenciado en crepitantes finos y gruesos. Los gruesos son de tono más grave y tienden a ser menos reproducibles que los finos, modificándose con la tos. Suelen ser el resultado de la acumulación de secreciones en los bronquios. Los crepitantes finos son de tono relativamente alto, inspiratorios y no se modifican con la tos. Muchos investigadores han explorado la potencial especificidad de ciertas características de los crepitantes para entidades específicas, con varios escenarios en los que los hallazgos de la auscultación podrían orientar hacia un diagnóstico 3 . En la sarcoidosis, los crepitantes son menos frecuentes que en la fibrosis pulmonar idiopática. Así, en un estudio 4 publicado en la década de los 70, en el que se intentaba correlacionar los hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos, únicamente un 20% de pacientes con sarcoidosis u otras enfermedades granulomatosas presentaban crepitantes en la auscultación frente a un 60% con neumonías intersticiales. Esta baja incidencia de crepitantes en la sarcoidosis ha sido también descrita por otros autores. Así, en la sarcoidosis, podemos encontrarnos con un paciente con una alteración radioló-gica muy expresiva y una auscultación relativamente "limpia". Al contrario, en la asbestosis los crepitantes pueden aparecer precozmente, con radiografía de tórax y pruebas de función respiratoria normales 5,6 . En sujetos con exposición a las fibras de asbesto, la auscultación de crepitantes puede ser un signo temprano de asbestosis.Más frecuente, en nuestra práctica clínica habitual, es que los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa tengan factores de riesgo vascular o una cardiopatía conocida asociada. Ya que los crepitantes finos de la fibrosis son...