Dramatic reduction in Clostridium difficile ribotype 027-associated mortality with early fecal transplantation by the nasogastric route: a preliminary report

Abstract

Clostridium difficile ribotype 027 (CD027)-associated diarrhea preferentially affects elderly patients and causes a high mortality rate. Fecal microbiota transplantation has become an alternative treatment for recurrent C. difficile infections. An outbreak of CD027 infections has occurred in Marseille since March 2013. From March to November 2013, we treated patients using only antibiotics or fecal microbiota transplantation after at least three relapses. Beginning in November 2013, we performed early transplantation using a nasogastric tube during the first week of infection, in combination with antibiotic treatment. Sixty-one patients with a mean age of 84 years were hospitalized, including 42 patients treated only with antibiotics, three with tardive transplantation, and 16 with early transplantation. The patients were comparable in clinical involvement. The global mortality rate was 3/16 (18.75 %) among the patients treated by early transplantation and 29/45 (64.4 %) among the patients only treated by antibiotics or by tardive transplantation (p < 0.01). Among these 45 patients, 23 (51 %) died at day 31, including 17 who died at day 7. Early fecal transplantation was associated with a significantly reduced mortality rate, with only one patient dead at day 31 (6.25 %). In a Cox model, early transplantation was the only independent predictor of survival (hazard ratio 0.18, 95 % confidence interval 0.05-0.61, p = 0.006). Six of the 16 patients (37.5 %) needed a second transplantation before symptom resolution. Early fecal microbiota transplantation in combination with antibiotics should be the first-line treatment for CD027 infections.

Greffe de microbiote fécal et infections

“…La greffe de microbiote fécal a connu un renouveau extraordinaire à la suite de la publication dans le New England Journal of Medicine, en 2013, du premier essai randomisé réalisé par une équipe hollandaise, démontrant la supériorité de cette technique en comparaison avec l'utilisation d'antibiotiques dans les infections récidivantes à Clostridium difficile [5]. À la suite de cette publication, un engouement considérable de la communauté scientifique a été observé dans des formes graves d'infection liées au ribotype 2 hypervirulent 027 [10,11] alors que l'indication était réservée, jusqu'alors, aux formes récurrentes. Lors d'une épidémie survenue dans la région de Marseille, en France, la mortalité observée était de plus de 50 % à un mois et, surtout, près des trois quarts des décès survenaient lors de la première semaine d'évolution, ce qui rendait la stratégie recommandée, qui proposait de ne greffer les patients qu'après 3 récidives, totalement inefficace pour la majorité d'entre eux.…”

“…Cela a conduit à proposer, pour la première fois, de réaliser des greffes fécales dès le premier épisode, le plus rapidement possible et, dans tous les cas, 7 jours avant l'évolution de l'infection. La voie naso-gastrique a été choisie, car la plus facile à pratiquer, et des antibiotiques ont été prescrits de façon concomitante [10]. Les résultats ont été spectaculaires avec une réduction par cinq du nombre de décès.…”

“…Les résultats ont été spectaculaires avec une réduction par cinq du nombre de décès. Environ un tiers des patients a cependant nécessité une seconde greffe fécale [10]. La greffe fécale a également montré son efficacité en première intention dans une série de cas de formes sévères d'infection à Clostridium difficile, quel que soit le ribotype [12].…”

“…Incluant des patients séroposi-tifs pour le VIH (virus de l'immunodéficience humaine), des patients transplantés d'organes et des patients traités par immunosuppresseurs pour cancer ou pour une maladie inflammatoire de l'intestin, les auteurs ont montré l'absence de complications majeures, notamment infectieuses, chez ces patients [9]. En 2015, Lagier et al ont, quant à eux, rapporté l'intérêt de la greffe fécale en première intention er cas rapporté de FMT dans les colites pseudomembraneuses [2] Revue de 317 cas dans les infections à Clostridium difficile récurrentes [4] Efficacité dans les formes récurrentes (essai randomisé) [5] Efficacité de gélules de microbiote congelé (série de cas) [22] Utilisation de microbiote congelé (série de cas) [20] Recommandations françaises, américaines et anglaises de régulation des pratiques [21] Efficacité du microbiote congelé (essai randomisé) [23] FMT appliquée dans la décolonisation des BHRe (série de cas) [6,7] Efficacité de la FMT dans les formes graves de colite (série de cas) [12] Efficacité de la FMT en 1 re intention dans les infections à CD 027 (série de cas) [10] Autres indications D'autres indications, non infectieuses, ont été proposées. Parmi les principales, on peut citer les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) et en particulier la maladie de Crohn [6].…”

“…Il doit dépendre du type d'indication et de l'expérience des équipes. La vraie problématique est surtout, comme on l'a vu dans les indications sur les formes graves, de pouvoir proposer rapidement cette thérapeutique malgré les limites inhérentes à la sélection des donneurs et à l'organisation pratique de la greffe [10,12].…”