Diagnostik der Refluxerkrankung

Abstract

Die potenziellen Symptome einer Refluxkrankheit (GERD) sind vielfältig und unspezifisch (. Infobox 1). Selbst das als besonders typisch angesehene Sodbrennen ist weder spezifisch für eine Schädigung der ösophagealen Mukosa durch Magensäure noch für eine Mukosaschädigung überhaupt. So können z. B. andere Formen der Ösophagitis zu Sodbrennen führen und auch Patienten mit Achalasie geben bei Diagnosestellung in mehr als der Hälfte der Fälle Sodbrennen als relevantes Symptom an; pathologischer Säurereflux besteht aber nur bei einer kleinen Minderheit [1]. Sodbrennen kann bei Achalasiepatienten durch stasebedingte Schleimhautschä-digungen hervorgerufen werden, aber auch Korrelat der Motilitätsstörung an sich sein (Dehnung oder Spasmen). Aufgrund der Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen (. Infobox 2), die auch ernsthafte, teils lebensbedrohliche Erkrankungen umfassen, ist bei Refluxpatienten vielfach der Einsatz apparativer Untersuchungsverfahren erforderlich. Hierzu zählen in erster Linie die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), aber auch Refluxmessungen, auf denen der Schwerpunkt dieses Beitrags liegt, sowie die Ösophagusmanometrie. Klinisches Prozedere Die Vielzahl und klinische Relevanz möglicher Differenzialdiagnosen begründete die grundsätzliche Forderung nach einer initialen endoskopischen Diagnostik bei Patienten mit Refluxerkrankung in der im Jahr 2005 publizierten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten (DGVS; [3]). Diese Forderung wurde in der aktuellen Leitlinienversion verlassen. Stattdessen stellen die Autoren fest, dass bei Erwachsenen, bei denen aufgrund typischer Refluxsymptome eine Refluxkrankheit angenommen wird und keine Alarmsymptome vorliegen, zunächst eine empirische Protonenpumpenhemmer (PPI)-Therapie ohne weitere Diagnostik erfolgen kann [2]. Allerdings "erlaubt" diese Empfehlung ein solches Vorgehen mit der Formulierung "kann" zwar, empfiehlt es aber nicht ausdrücklich für die Mehrzahl der Patienten. Darüber hinaus wird umgekehrt gefordert, dass bei Patienten mit untypischen Symptomen, solchen mit Alarmsymptomen und/oder Risikofaktoren (. Infobox 3), und bei Patienten, die nicht innerhalb von 4 Wochen auf die Therapie ansprechen, weitere Diagnostik und hier in erster Linie eine ÖGD erfolgen sollte. Der sog. PPI-Test, bei dem aus dem Ansprechen von Beschwerden auf eine probatorische PPI-Therapie auf das Vorliegen einer Refluxkrankheit rückge-schlossen wird, wird außerdem in der Leitlinie ausdrücklich verworfen [2]. Ein Grund hierfür ist der Rebound-Effekt von PPI. Dieser führt dazu, dass bei Absetzen der Medikation unabhängig davon, ob initial eine Indikation für die PPI-Therapie bestand, durch über-mäßige Säureproduktion Beschwerden entstehen [4]. Ein anderer Grund ist, dass nicht nur Refluxsymptome, sondern auch deren Ansprechen auf PPI unspezifisch sind. Dies zeigt eine Studie an mehr als 450 Patienten mit typischen Refluxsymptomen, die keine Warnsymptome aufwiesen und nach initialer ÖGD unabhängig vom Ergebnis über 14 Tage mit PPI...