Comment utiliser le paradigme de préconditionnement ischémique pour protéger le myocarde ?

Abstract

Le concept de préconditionnement est né en 1985 dans le laboratoire nord-américain dirigé par R.B. Jennings [1]. Les chercheurs ont montré que des occlusions coronariennes brèves (trop courtes pour provoquer une nécrose myocytaire) réalisées avant une occlusion prolongée (de durée suffisante pour provoquer un infarctus myocardique) peuvent réduire de façon très importante (50% à 75%) la taille finale de l'infarctus. Le fait de rendre le myocarde brièvement ischémique induit une protection endogène qui s'exprime lors d'une ischémie prolongée consécutive. Ce phénomène a été nommé preconditioning (préconditionnement). Tout se passe comme si le myocarde, «prévenu» par une première agression (ici de nature ischémique), mettait en jeu des mécanismes endogènes de défense le rendant capable de mieux tolérer une nouvelle agression à venir: il s'agit là d'un phénomène d'adaptation au stress. Des résultats prometteurs chez l'animal…Le préconditionnement constitue donc un traitement préventif de la lésion myocardique, l'intervention protectrice (épisode bref d'ischémie-reperfusion) précé-dant le développement de la lésion. La cardioprotection est nettement plus importante que celle obtenue avec les traitements connus à ce jour. Par ailleurs, elle s'étend au-delà de la limitation de la nécrose tissulaire: le précondition-nement limite égale-ment l'apoptose myocardique induite par l'épisode d'ischémie-reperfusion [2,3]. Il améliore la récupéra-tion contractile postischémique en raison de la limitation de la taille de la nécrose, et non pas du fait d'un effet protecteur propre sur l'appareil contractile [4,5]. Son effet sur les arythmies ventriculaires reste quant à lui débattu [6,7]. L'ischémie n'est pas le seul stimulus capable d'induire cette cardioprotection. L'hypoxie, le stress thermique, la stimulation par pacing, l'étirement myocardique sont susceptibles d'activer ces mécanismes de défense [8]. De nombreux agonistes (ou substances cardioactives) peuvent mimer ce phénomène dans certains modèles expérimentaux: agonistes A1/A3 de l'adénosine, bradykinine, opioïdes, angiotensine II, noradrénaline ou endothéline [9,10]. Il est bien évident que ces résul-tats expérimentaux laissent entrevoir la possibilité d'une manipulation pharmacologique de ce phénomène et, par conséquent, le développement de nouveaux agents anti-ischémiques. Le phénomène de préconditionnement a cependant des limites temporelles. D'une part, la protection qui se met en place dans les quelques minutes qui suivent la stimulation inductrice n'est efficace que si le myocarde, > Le préconditionnement ischémique est un concept né il y a une quinzaine d'années. Dans cet article, nous présentons les généralités sur la protection anti-ischémique qui en découle ainsi que la part du mécanisme qui a pu être éclaircie à ce jour. Nous discutons l'application clinique de ce phénomène et envisageons comment l'évo-lution récente du concept ainsi que les derniers travaux laissent entrevoir d'importants dévelop-pements dans un avenir proche. <