Cirugía histeroscópica del istmocele: ¿solución a un viejo problema?

Abstract

Recibido el 26 de abril de 2012; aceptado el 21 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 23 de julio de 2012 PALABRAS CLAVE Istmocele; Defecto cesárea; Metrorragia; Histeroscopia; RevisiónResumen El aumento de cesáreas en los últimos años en los países desarrollados conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; entre ellos, los más conocidos son los obstétricos, siendo los ginecológicos menos frecuentes. Entre estos últimos destaca el istmocele o defecto de cicatrización a nivel de la incisión de una cesárea previa. Este consiste en una saculación a nivel ístmico que se asocia a sangrado posmenstrual, dolor abdominal y esterilidad secundaria. Presentamos una revisión del tema con los datos disponibles hasta el momento actual. ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDSIsthmocele; Cesarean scar defect; Postmenstrual bleeding; Hysteroscopy; Review Hysteroscopic surgery of isthmocele: a solution to an old problem?Abstract The increase in cesarean sections in developed countries in recent years has led to the possibility of a parallel increase in the problems associated with this procedure. The best known are obstetric problems, while gynecological complications are less frequent. A cesarean scar defect can sometimes be found at the incision of a previous cesarean section, consisting of a sacculation of isthmic localization where residual menstrual blood accumulates, causing postmenstrual bleeding, abdominal pain and secondary infertility. We present a review of the topic with the evidence available to date. ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.La realización de cesáreas está aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas, tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos, destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, este es típicamente posmenstrual y es el síntoma ginecoló-gico más frecuentemente asociado a la existencia del defecto de cicatrización de la cesárea anterior 1 .Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecográfica ha sido estudiada y ya claramente documentada; Prog Obstet Ginecol. 2013;56(1):38-40 * Autor para correspondencia.Correo electrónico:

Opciones e indicaciones en el manejo del istmocele

“…-Factores asociados con el trabajo de parto: dilatación cervical mayor de 5 cm, trabajo de parto mayor de 5 horas o estación baja 11 , ya que en caso de que se deba pasar a una cesárea de urgencia hay más probabilidad de realizar una incisión baja por no diferenciar la región cervical de otros segmentos uterinos. -Factores asociados con la cesárea: incisión baja de la cesárea 5 , cierre incompleto de la cicatriz de cesárea, formación de adhesiones tempranas de la pared uterina, o diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía 11,22. -Factores asociados con la sutura: el material de sutura utilizado y el tipo de sutura empleada, por ejemplo, una sutura que produce mayor isquemia tiene mayor probabilidad de producir istmocele 22 ; así mismo, las suturas de multifilamentos 11,13,20 , las suturas simples, y el cierre de la histerorrafia en un solo plano, aumentan el riesgo del mismo. En cuanto al uso de la técnica de cierre de la histerotomía, no se ha logrado determinar un mejor enfoque para evitar la aparición de esta patología 19 .…”

“…La dismenorrea se atribuye a la inflamación concomitante 16 . En cuanto a la infertilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical y la liberación de factores inflamatorios pueden generar un ambiente tóxico que influye negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermático, obstruyendo el paso de los espermatozoides, deteriorando la calidad del semen y evitando la implantación embrionaria 7,9,10,21,22,26,27 .…”

“…Así mismo, algunos autores los clasifican según el grosor del miometrio residual, es decir, la distancia vertical entre la superficie serosa del útero y el ápex del istmocele; sin embargo, existen diferentes opiniones acerca de los valores de clasificación. La presencia de síntomas, o por el contrario la ausencia de ellos, y las diferentes formas de la cicatriz de la cesárea observada por ecografía o histerosonografía son otras características para clasificar los istmoceles 11,13,16,22,28 .…”

“…El mejor momento para evaluar el istmocele es entre el séptimo y el decimosegundo día del ciclo o después de una preparación farmacológica del endometrio 11,21,30 . Lo anterior se debe a que en la fase posmenstrual se evidencia la acumulación de sangre en el defecto y así se facilitan su visión y su diagnóstico 10,22 .…”

“…Los procedimientos más comunes son la ecografía transvaginal y la histerosonografía. Con relación a la primera, el istmocele se visualiza generalmente como un triángulo anecoico con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños 4,10,22 , o como un defecto de llenado en el istmo anterior 11,13 . La ecografía transvaginal se considera como la primera línea para el diagnóstico 21 , dado que es un método simple, no invasivo, puede ayudar a descartar otras patologías y su diagnóstico se correlaciona al 100% con los hallazgos de la histeroscopia diagnóstica 26 .…”