Chirurgie de la névralgie pudendale par voie transglutéale

Abstract

Centre fédératif des pathologies fonctionnelles pelvipérinéales du CHU de Nantes, FranceRé sumé : Le traitement chirurgical de la névralgie pudendale est proposé en cas d'échec des traitements « conservateurs » (médicaments de la douleur neuropathique, infiltrations du nerf pudendal, kinésithérapie). L'indication opératoire impose qu'au moins un bloc anesthésique du nerf pudendal ait été positif. L'approche transglutéale permet de visualiser toutes les zones de conflit pouvant être observées au niveau du canal souspiriforme, au niveau de la pince ligamentaire entre ligament sacrotubéral et sacroépineux et au niveau du canal pudendal d'Alcock. Elle permet une libération et une transposition du nerf, permettant de lui redonner liberté et mobilité. Cette chirurgie est « sûre » et permet d'améliorer de façon significative deux tiers des patients. L'âge en est le facteur pronostique essentiel. Un protocole randomisé a permis de valider la libération chirurgicale du nerf pudendal par abord transglutéal, c'est la seule méthode thérapeutique validée dans ce domaine. L'installation en position génupectorale et la neurotomie du nerf du muscle obturateur interne sont deux évolutions techniques qui pourraient permettre d'en améliorer les résultats.Mots clé s : Douleur pelvienne -Nerf pudendalNeurochirurgie -Névralgie -Sydrome canalaireSyndrome du canal d'AlcockTransgluteal decompression of the pudendal nerve Abstract: The surgical treatment of pudendal neuralgia is considered when conservative treatments, such as neuropathic pain medication, pudendal nerve infiltration, and physical therapy, fail. The indication for surgery depends on at least one positive result of pudendal block. The transgluteal approach makes it possible to see all the conflicting areas visible at the subpiriform canal, pince ligamentaire -between the sacrotuberal ligament and sacrospinatus ligament -and pudendal canal. It allows the release and transposition of the nerve, restoring its freedom and mobility. This surgical procedure is safe and significantly improves the condition of two-thirds of patients. Age is an important prognostic factor. A randomized study has validated the surgical release of the pudendal nerve by transgluteal approach; it is the only treatment method that has been validated for this disorder. Performing the procedure in knee-chest position and the neurotomy of the obturator internus muscle nerve are two technical advancements that can improve outcome. Ces vingt dernières années ont été à l'origine d'un important développement du cadre nosologique des douleurs périnéales chroniques [1]. Le caractère neurologique de certaines douleurs et leur localisation dans le territoire innervé par le nerf pudendal ont permis d'identifier le tableau de névralgie pudendale et d'en faire un syndrome canalaire [2]. Données anatomiquesLe nerf pudendal naît à la face antérieure du sacrum de la racine S3, et d'anastomoses S2-S4, il forme la branche terminale du plexus honteux. Il quitte la région endopelvienne en passant sous le muscle piriforme. Il...

Traitement des névralgies pudendales par hydrodistension du canal d’Alcock: étude rétrospective chez 18 patients rebelles aux infiltrations corticoïdes seuls

“…Le choix, en premier lieu, du canal d'Alcock pour réaliser l'hydrodissection provient de la fréquence des conflits observés dans cette région [7]. Les conflits peuvent se situer à l'entrée du canal d'Alcock par le biais du processus falciforme (prolongement du ligament sacrotubéral) et dans le canal d'Alcock stricto sensu (dédoublement du fascia du muscle obturateur interne).…”

Traitement médicamenteux des névralgies pudendales

“…Cette chirurgie consiste en une libération du nerf de ces zones de conflit que constituent le ligament sacroépineux, le processus falciforme du ligament sacrotubéral, le canal d'Alcock, par une section du ligament sacroépineux, une transposition intrapelvienne du nerf pudendal sous contrôle de la vue, une libération du nerf dans le canal d'Alcock associée ou non à une neurolyse du nerf du muscle obturateur interne (et non du nerf obturateur bien sûr) [5].…”