Characteristics of medication errors and adverse drug events in hospitals participating in the California Pediatric Patient Safety Initiative

Takata, Glenn; Taketomo, Carol; Waite, Steven

doi:10.2146/ajhp070557

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“…The notifications of safety incidents by health workers in most of the Brazilian institutions are voluntary. One study on the identification of adverse drug events in paediatric inpatients shows an increase in the effectiveness of a paediatric trigger tool in the "voluntary incident reports" (44) . Effective communication is another relevant factor to promote patient safety since it permeates all interpersonal relationships and is directly linked to the cause or contributing factor of most incidents.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátrica

Wegner

Silva

Peres

et al. 2017

Rev. Gaúcha Enferm.

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Objectives: To describe evidence of international literature on the safe care of the hospitalised child after the World Alliance for Patient Safety and list contributions of the general theoretical framework of patient safety for paediatric nursing. Results: Thirty-two articles were analysed, most of which were from North American, with a descriptive approach. The quality of the recorded information in the medical records, the use of checklists, and the training of health workers contribute to safe care in paediatric nursing and improve the medication process and partnerships with parents. Conclusion:General information available on patient safety should be incorporated in paediatric nursing care. Keywords: Patient safety. Child, hospitalised. Nursing care. Paediatric nursing. RESUMO Objetivos: Descrever evidências na literatura internacional para o cuidado seguro da criança hospitalizada após a criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e elencar contribuições do referencial teórico geral da segurança do paciente para a enfermagem pediátrica. Resultados: Foram analisados 32 artigos, a maioria norte-americanos, com delineamento descritivo. A qualidade do registro das informações no prontuário, o emprego de checklists e a formação profissional contribuem para o cuidado seguro na enfermagem pediátrica, bem como para melhorias no processo medicamentoso e na parceria com os pais. Método Conclusão:As informações gerais disponíveis sobre a segurança do paciente devem ser incorporadas no cuidado de enfermagem pediátrica. Palavras-chave: Segurança do paciente. Criança hospitalizada. Cuidados de enfermagem. Enfermagem pediátrica. RESUMEN Objetivos: Describir la evidencia de la literatura internacional para el cuidado seguro de los niños hospitalizados después de la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y listar las contribuciones del marco teórico general de la seguridad del paciente para la enfermería pediátrica. Resultados: Se analizaron 32 artículos, la mayoría de América, con diseño descriptivo. La calidad de los registros de la información en la historia clínica, el uso de listas de control y la formación profesional contribuyen a la atención segura en enfermería pediátrica, así como mejoras en el proceso de la medicación y la asociación con los padres. Conclusión:La información general disponible sobre la seguridad del paciente debe ser incorporada en la atención de enfermería pediátrica. Palabras clave: Seguridad del paciente. Niño hospitalizado. Atención de enfermería. Enfermería pediátrica.

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Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátrica

Wegner

Silva

Peres

et al. 2017

Rev. Gaúcha Enferm.

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“…A maioria das pesquisas sobre o tema proposto foi realizada no exterior, com destaque para Estados Unidos da América (11)(12)(13)(14)(15)17,(22)(23)25,(27)(28)(29)(30)(31)33) . Com relação ao ano de publicação, há predomínio a partir do ano de 2011 (9,(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(31)(32)(33)(34)(35) .…”

Section: Web Of Science 2016 Canadá Journal Of Evaluation In Clinicalunclassified

“…Com relação ao ano de publicação, há predomínio a partir do ano de 2011 (9,(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(31)(32)(33)(34)(35) . Unidades pediátricas gerais aparecem como maior foco dos estudos (66,6%), entre elas, unidades de internação clínica e unidades cirúrgicas (9,(11)(12)(13)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)25,(27)(28)(29)(31)(32)35) . A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi o setor isolado mais estudado (18,5%) (2,10,24,26,30) .…”

Section: Web Of Science 2016 Canadá Journal Of Evaluation In Clinicalunclassified

“…O sistema de notificação espontânea de eventos adversos de medicação revela-se como uma estratégia de prevenção nos estudos analisados (9,(11)(12)15,28) . Pesquisa realizada nos EUA, durante cinco anos, concluiu que analisar relatórios de erros de medicação é uma forma de encorajar que outros possam aprender com os erros, evitando a repetição desses no futuro (12) .…”

Section: Discussão Estratégias Para Prevenção De Erros De Medicaçãounclassified

“…Pesquisa realizada nos EUA, durante cinco anos, concluiu que analisar relatórios de erros de medicação é uma forma de encorajar que outros possam aprender com os erros, evitando a repetição desses no futuro (12) . Outros estudos buscaram ações para implementar estratégias de rastreamento de erros através de ferramentas (trigger tool) ou de questionários específicos (11,18) . Identificaram-se recomendações importantes, como: aumento do nível de preparação profissional para enfermeiros pediátricos; melhora da qualidade da comunicação acerca da administração segura de medicamentos entre a equipe interdisciplinar e da equipe com as famílias; e reconhecimento dos desafios para administração segura de medicamentos (18) .…”

Section: Discussão Estratégias Para Prevenção De Erros De Medicaçãounclassified

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Erros De Medicação Em Pediatria E Estratégias De Prevenção: Revisão Integrativa

et al. 2017

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RESUMO: Trata-se de revisão integrativa com o objetivo de analisar as estratégias, os incidentes de segurança e a etapa do processo medicamentoso para prevenção de eventos adversos na pediatria. Realizou-se a coleta entre novembro/2015 e fevereiro/2017, nas bases: Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, U.S. National Library of Medicine e Web of Science. Utilizaram-se os descritores: erros de medicação, segurança do paciente e criança. Foram selecionados 27 artigos, publicados entre 2004 e 2016. A etapa do processo medicamentoso mais pesquisada foi a prescrição médica. As taxas de incidentes de segurança variaram entre 0,91% e 54%, não sendo identificada padronização metodológica nos estudos. As estratégias de prevenção relatadas foram: uso da prescrição médica eletrônica, simulação clínica, protocolo de doses, e notificações de incidentes. É importante que a identificação de riscos e o planejamento das estratégias de prevenção subsidiem a análise global do processo medicamentoso. DESCRITORES: Segurança do paciente; Erros de medicação; Criança; Enfermagem. ERROS DE MEDICAÇÃO EM PEDIATRIA E ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO ERRORES DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN: REVISIÓN INTEGRATIVARESUMEN: Esta es un revisión integrativa cuya finalidad fue analizar las estrategias, los incidentes de seguridad y la etapa del proceso medicamentoso para prevención de eventos adversos en la pediatría. Los datos fueron obtenidos entre noviembre/2015 y febrero/2017, en las bases: Literatura Latinoamericana en Ciencias de Salud, Cumulative Index of Nursingand Allied Health Literature, U.S. National Library of Medicine y Web of Science. Fueron utilizados los descriptores: errores de medicación, seguridad del paciente y niño. Se eligieron 27 artículos publicados entre 2004 y 2016. La etapa del proceso medicamentoso más investigada fue la prescripción médica. Las tajas de incidentes de seguridad variaron entre 0,91% y 54%, no siendo identificada estandarización metodológica en los estudios. Las estrategias de prevención relatadas fueron: uso de la prescripción médica electrónica, simulación clínica, protocolo de dosis, y notificaciones de incidentes. Es importante que la identificación de riesgos y el planeamiento de las estrategias de prevención subsidien el análisis global del proceso medicamentoso. DESCRIPTORES: Seguridad del paciente; Errores de medicación; Niño; Enfermería.

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Incidence and Costs of Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit

Lehr

Caverly

et al. 2013

The Journal of Clinical Pharma

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Adverse drug reactions (ADRs) increase morbidity, mortality, and hospital costs in children treated in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Few studies have reported the incidence and risk factors of ADRs in PICU. Our study aimed to evaluate incidence, risk factors, and economic burden of ADRs in PICU. An intensive ADR surveillance was conducted at the PICU of Children's Hospital of Michigan between November 1, 2010 and May 31, 2011. A trigger list was used to screen for suspected ADR cases. Of the 697 consecutive PICU admissions reviewed, 13.1% experienced at least one episode of ADR. The ADR incidence was 22% in patients with cardiovascular (CV) surgery and 11.5% in other patients. The most frequently detected ADR was electrolyte imbalance associated with diuretic exposure. Mean age at admission was 4 years (interquartile range: 9 months-13 years). Risk factors for ADR included young age (<1 year), Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score upon admission ≥3, and administration of ≥16 medications. ADRs increased total ICU costs by 3.5-fold and length of ICU stay by 3.8-fold. Increased ADR surveillance of high risk patients in conjunction with early intervention may reduce drug related morbidity and costs in the PICU.

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Characteristics of medication errors and adverse drug events in hospitals participating in the California Pediatric Patient Safety Initiative

Abstract: Baseline rates of PIMEs, TADEs, and VADEs for pediatric hospitals in California were determined through collaborative efforts of CaPPSI facilities. Identification of ADEs was more effective when a trigger tool was used than when incidents were voluntarily reported.

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Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátrica

Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátrica

Erros De Medicação Em Pediatria E Estratégias De Prevenção: Revisão Integrativa

Incidence and Costs of Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit

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