Anticoagulation Bridge Therapy in Patients with Atrial Fibrillation: Recent Updates Providing a Rebalance of Risk and Benefit

Abstract

In 2011 we reviewed clinical updates and controversies surrounding anticoagulation bridge therapy in patients with atrial fibrillation (AF). Since then, options for oral anticoagulation have expanded with the addition of four direct oral anticoagulant (DOAC) agents available in the United States. Nonetheless, vitamin K antagonist (VKA) therapy continues to be the treatment of choice for patients who are poor candidates for a DOAC and for whom bridge therapy remains a therapeutic dilemma. This literature review identifies evidence and guideline and consensus statements from the last 5 years to provide updated recommendations and insight into bridge therapy for patients using a VKA for AF. Since our last review, at least four major international guidelines have been updated plus a new consensus document addressing bridge therapy was released. Prospective trials and one randomized controlled trial have provided guidance for perioperative bridge therapy. The clinical trial data showed that bridging with heparin is associated with a significant bleeding risk compared with not bridging; furthermore, data suggested that actual perioperative thromboembolic risk may be lower than previously estimated. Notably, patients at high risk for stroke have not been adequately represented. These findings highlight the importance of assessing thrombosis and bleeding risk before making bridging decisions. Thrombosis and bleeding risk tools have emerged to facilitate this assessment and have been incorporated into guideline recommendations. Results from ongoing trials are expected to provide more guidance on safe and effective perioperative management approaches for patients at high risk for stroke.

Bridging anticoagulation therapy

“…Jedná se o randomizovanou, dvojitě zasle-penou, placebem kontrolovanou studii, která srovnávala riziko krvácení a tromboembolických příhod ve skupině 1 884 pacientů s nevalvulární fi brilací síní, kteří byli randomizováni k podávání LWMH nebo placeba subkutánně během dočasného přerušení antikoagulace VKA před invazivními výkony. Během 30denního sledování byl výskyt cévní mozkové příhody (CMP), transitorní ischemické ataky (TIA) nebo systémové embolizace 0,4 % v placebové větvi a 0, 3 [12]. Řada dalších prospektivních studií s jednou větví a observačních registrů dospěla k podobnému riziku výskytu velkého krvácení jako studie BRIDGE.…”

“…Přemosťující terapie vedla rovněž překvapivě k signifi kantně vyššímu riziku tromboembolických příhod (1,8 % vs. 0,3 %, p = 0,007). Průměrná hodnota skóre CHADS 2 byla 2,1, nebyly žádné významné rozdíly mezi měřenými parametry u obou skupin pacientů [12,16].…”

“…Poolovaný výskyt tromboembolických příhod byl mírně vyšší při zahájení přemosťující terapie (0,9 vs. 0,6 %, odds ratio 0,30). Výskyt velkého krvácení byl výrazněji vyšší u pacientů s nasazenou přemosťující terapií (4,2 vs. 0,9 %) [12,17].…”

“…Studie byla předčasně ukončena v lednu 2017 pro nedostatek rekrutovaných pacientů. Jiné podobné studie zatím chybějí a žádná z odborných společností nedoporučuje použití NOAC jako přemosťujícího agens [12].…”

Hjerneslag etter seponering av nye antikoagulasjonsmidler før kirurgi

“…Det anbefales å vurdere indikasjon for antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer ved hjelp av CHA 2 DS 2 -VASc-skår, der C står for Congestive heart failure (hjertesvikt) Nylig publiserte data fra reseptregisteret viser at nesten 130 000 nordmenn fikk forskrevet orale antikoagulasjonsmidler på grunn av atrieflimmer i perioden januar 2010 til desember 2015 (2). Mange vil ha behov for kortere opphold i antikoagulasjonsbehandlingen i forbindelse med invasive prosedyrer (3,4).…”