Alterações cardíacas decorrentes de estenose mitral reumática na gestação: relato de caso

Abstract

Introdução: As cardiopatias são as maiores causas de morte materna indireta no ciclo gravídico- puerperal, com incidência de 4,2% das gestações em todo país. Entre as cardiomiopatias, a estenose da valva mitral (EM) destaca-se pela maior incidência e está relacionada com febre reumática nos países subdesenvolvidos. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 41 anos (G4 P0 A2 C2), branca, obesa, puérpera há três dias, procura atendimento em razão de desconforto respiratório. A paciente foi acompanhada no pré-natal de alto risco por conta de hipertensão arterial crônica e por possuir histórico de acidente vascular encefálico isquêmico um ano antes. Da nona semana de gestação em diante, iniciou Metildopa 500 mg duas vezes ao dia, manutenção do AAS 100 mg uma vez ao dia e suspensão das outras medicações. A cesárea de emergência foi realizada com idade gestacional de 35 semanas, em razão da evolução de um quadro de pré-eclâmpsia sobreposta, sem intercorrências, e o recém-nascido nasceu vigoroso e sem complicações. Na admissão, a paciente encontrava-se dispneica e cianótica. Ao exame físico: saturação de 79%, pressão sistólica de 200 mmHg, pressão diastólica de 120 mmHg e ausculta pulmonar que evidenciava roncos com estertores em terço médio bilateral. A paciente evoluiu com quadro de parada cardiorrespiratória, com reversão após 10 minutos de massagem, desfibrilação e adrenalina endovenosa. Foi realizada a intubação orotraqueal. Tomografia computadorizada de tórax: consolidações extensas. Exames laboratoriais: leucócitos 26.640, proteína C reativa 118,9 mg/L e lactato 2,7 mmol/L. A paciente foi encaminhada e isolada na unidade de tratamento intensivo (UTI) em consequência da evolução para um quadro de síndrome do desconforto respiratório agudo grave e suspeita de COVID-19. Foi iniciada a antibioticoterapia empírica para infecção de foco pulmonar com Amoxicilina-Clavulanato, Azitromicina e Oseltamivir. Com a suspeita de quadro hipervolêmico pudesse ser por causa cardíaca, solicitou-se ecocardiograma transtorácico, que apresentou alterações sugestivas de EM reumática, com volume do átrio esquerdo de 53,4 ­ml/­m2, gradiente médio átrio esquerdo/ventrículo esquerdo de 19,0 mmHg, área valvar mitral estimada pela planimetria de 0,97 cm2 e pressão arterial pulmonar estimada em 65 mmHg. Caracterizou-se assim uma cardiomiopatia reumática com envolvimento mitroaórtico, sobrecarga de átrio esquerdo, esclerose valvar aórtica com regurgitação leve, dupla disfunção mitral com estenose severa e regurgitação tricúspide com moderada hipertensão pulmonar. Retirou-se a paciente do isolamento por reação em cadeia da polimerase (PCR)/SARS-CoV-2 negativo. Após oito dias de internação na UTI, a paciente recebe alta e aguarda cirurgia para troca de valva mitral. Conclusão: A descompensação de EM reumática pode ocorrer pelas modificações fisiológicas da gestação, como aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular periférica. O diagnóstico precoce e o adequado manejo são importantes para o desfecho clínico favorável.