Accidental administration of tranexamic acid into the epidural space: a case report

Abstract

Purpose Tranexamic acid administration into the epidural space has not been previously reported. We describe our experience managing and investigating a drug error involving incorrect route of tranexamic acid administration through an epidural catheter. Clinical features A syringe containing tranexamic acid, intended for intravenous bolus and infusion intraoperatively using microbore tubing, was inadvertently attached to an epidural catheter via the Luer-type connector on the microbore tubing and epidural adapter. Conclusions Saline lavage of the epidural space may be considered if tranexamic acid has been administered into the epidural space. Early multidisciplinary team involvement combined with repeated postevent neurologic monitoring is recommended to guide therapy. Adoption of neuraxial routespecific connectors, when available, may be warranted to reduce Luer-type misconnections. Re ´sumeÓbjectif L'administration d'acide tranexamique dans l'espace pe´ridural n'a pas e´te´rapporte´e auparavant. Nous de´crivons notre expe´rience de prise en charge et d'investigation d'une erreur me´dicamenteuse due a`une erreur dans la voie d'administration d'acide tranexamique via un cathe´ter pe´ridural.Caracte ´ristiques cliniques Une seringue contenant de l'acide tranexamique, destine´e a `l'administration perope´ratoire intraveineuse de bolus et de perfusion via des tubulures de microcalibre, a e´te´fixe´e par inadvertance a`un cathe´ter pe´ridural via un connecteur de type Luer sur la tubulure de microcalibre et l'adaptateur pe´ridural. Conclusion Un lavage salin de l'espace pe´ridural peut eˆtre envisage´si de l'acide tranexamique a e´te´administred ans l'espace pe´ridural. La participation rapide d'une e´quipe multidisciplinaire combine´e a `un monitorage neurologique re´pe´te´apre`s l'e´ve´nement sont recommande´s pour guider le traitement. L'adoption de connecteurs spe´cifiques a`la voie neuraxiale, lorsqu'ils sont disponibles, pourrait eˆtre utile pour re´duire les erreurs de connexion de type Luer.

One week in the life of my anesthetic cart’s medication drawer or: drug errors—what (else) will it take to change the system?

“…[ISO] 80369-6) neuraxial connectors, E our patients in Canada (including the individual reported on by Pysyk and Filteau) 2 at this juncture still present with epidural catheters that terminate with Luer lock connectors, thus easily allowing administration of drugs intended for the iv route. (In part, this is due the COVID-19 pandemic-more on that below).…”

“…Parmi les observations a `cet e ´gard, il y a le fait que, malgre ´de nombreuses initiatives au fil des ans ainsi que la disponibilite ´et le de ´ploiement dans de nombreux territoires des connecteurs neuraxiaux NRFit TM (norme ISO 80369-6), E a `ce stade, nous installons encore des cathe ´ters pe ´riduraux qui se terminent par des connecteurs de verrouillage Luer chez nos patients au Canada, permettant ainsi facilement l'administration de me ´dicaments destine ´s a `la voie iv (y compris la personne signale ´e par Pysyk et Filteau). 2 (Cela est du ˆen partie a `la pande ´mie de COVID-19 -nous y reviendrons plus loin.) Dans la me ˆme veine, pour la rachianesthe ´sie, nous continuons de recevoir des aiguilles qui ont des terminaisons de verrouillage Luer, malgre ´les nombreux de ´ce `s associe ´s a `l'injection intrathe ´cale errone ´e de me ´dicaments hautement neurotoxiques destine ´s a `une administration intraveineuse.…”