Preventing neuraxial administration of tranexamic acid

One week in the life of my anesthetic cart’s medication drawer or: drug errors—what (else) will it take to change the system?

“…qui propose une perspective scientifique approfondie et des commentaires re ´fle ´chis sur les deux manuscrits et re ´sume les recommandations fonde ´es sur des donne ´es probantes pour la pre ´vention de telles erreurs me ´dicamenteuses. 3 Au cours des dernie `res anne ´es, nous avons pu lire un nombre inquie ´tant de comptes rendus d'erreurs me ´dicamenteuses impliquant l'ATX qui ont eu des issues catastrophiques, en particulier dans le contexte de l'anesthe ´sie neuraxiale pour les accouchements par ce ´sarienne. 4 Le 16 mars 2022, l'Organisation mondiale de la sante ´(qui a publie én 2018 une recommandation sur l'utilisation de l'ATX iv chez les patientes atteintes d'he ´morragie du post-partum A ) a e ´mis une alerte de produit me ´dical a `ce sujet, B deux ans apre `s la publication d'une alerte concernant l'injection intrathe ´cale par inadvertance par la Food and Drug Administration (FDA) ame ´ricaine.…”

“…4 Le 16 mars 2022, l'Organisation mondiale de la sante ´(qui a publie én 2018 une recommandation sur l'utilisation de l'ATX iv chez les patientes atteintes d'he ´morragie du post-partum A ) a e ´mis une alerte de produit me ´dical a `ce sujet, B deux ans apre `s la publication d'une alerte concernant l'injection intrathe ´cale par inadvertance par la Food and Drug Administration (FDA) ame ´ricaine. C Au Canada, comme le mentionnent Orser et coll., 3 la premie `re alerte a e ´te ´suivie le 26 mai 2022 par une alerte de l'Institut pour la se ´curite ´des me ´dicaments aux patients (ISMP) du Canada. D En re `gle ge ´ne ´rale, de tels « e ´ve ´nements qui ne devraient jamais survenir » ont une part d'aspect « syste ´mique ».…”

“…Nevertheless, on the occasion of a Correspondence section piece in this month's issue by Patel 1 who comments on the recent Case Report by Pysyk and Filteau 2 of accidental epidural injection of tranexamic acid (TXA), we feature an Editorial by Orser et al who provide further scholarly insight and thoughtful commentary on both articles and summarize evidence-based recommendations for the prevention of such drug errors. 3 The recent years have seen a concerning number of reports of drug errors involving TXA that led to catastrophic outcomes, particularly in the context of neuraxial anesthesia for Cesarean delivery. 4 On 16 March 2022, the World Health Organization (who in 2018 issued a recommendation on the use of iv TXA in individuals with postpartum hemorrhage A ) published a medical product alert on this topic, B two years after an alert regarding inadvertent intrathecal injection by the U.S. Food and Drug Administration.…”

“…4 On 16 March 2022, the World Health Organization (who in 2018 issued a recommendation on the use of iv TXA in individuals with postpartum hemorrhage A ) published a medical product alert on this topic, B two years after an alert regarding inadvertent intrathecal injection by the U.S. Food and Drug Administration. C In Canada, as discussed by Orser et al, 3 the former was followed on 26 May 2022 by an alert from the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Canada. D Typically, such ''never events'' involve ''systems'' aspects.…”