Abordagem sistêmica para investigar trágico acidente marí­timo no Brasil

Abstract

RESUMO: O presente trabalho apresenta o resultado de uma investigação de acidente marítimo em que foi utilizada a abordagem sistêmica, na qual o sistema como um todo é considerado, e o acidente descrito como resultante de uma relação descontrolada de suas partes constituintes. Para isso, foi utilizado como método de investigação o Accimap. O acidente investigado ocorreu no estado da Bahia, quando uma embarcação, conhecida como Cavalo Marinho I, que realizava o transporte de passageiros entre os terminais marítimos de Salvador e Mar Grande, na Ilha de Itaparica, naufragou e resultou na morte de 19 pessoas. Sendo considerada a pior tragédia envolvendo o transporte marítimo no estado. Na fase de coleta de dados, foram entrevistados os tripulantes e o proprietário da embarcação. Também foram realizadas análises de documentos e inspeções nos terminais marítimos e em embarcações similares à sinistrada. Além disso, foi feita uma travessia entre os terminais com o comandante da Cavalo Marinho I. Um mapa do acidente foi construído, constando 13 fatores sistêmicos que contribuíram para a ocorrência e a inter-relação entre eles. Recomendações foram apresentadas com o objetivo de melhorar a segurança do sistema do transporte marítimo, como, por exemplo, a dragagem e a desobstrução do canal marítimo de acesso ao atracadouro da Praia Mar Grande. Conclui-se que a abordagem sistêmica permitiu desenvolver um quadro completo de como e por que o acidente ocorreu, além de recomendar medidas apropriadas para prevenir a sua recorrência.