Cardiac Pacing Induced Cardiomyopathy: Mith or Reality Sustained by Evidence?

Abstract

Implantable cardiac pacing systems are a safe and effective treatment for symptomatic irreversible bradycardia. Under the proper indications, cardiac pacing might bring significant clinical benefit. Evidences from literature state that the action of the artificial pacing system, mainly when the ventricular lead is located at the apex of the right ventricle, produces negative effects to cardiac structure (remodeling, dilatation) and function (dissinchrony). Patients with previously compromised left ventricular function would benefit the least with conventional right ventricle apical pacing, and are exposed to the risk of developing higher incidence of morbidity and mortality for heart failure. However, after almost 6 decades of cardiac pacing, just a reduced portion of patients in general would develop these alterations. In this context, there are not completely clear some issues related to cardiac pacing and the development of this cardiomyopathy. Causality relationships among QRS widening with a left bundle branch block morphology, contractility alterations within the left ventricle, and certain substrates or clinical (previous systolic dysfunction, structural heart disease, time from implant) or electrical conditions (QRS duration, percentage of ventricular stimulation) are still subjecte of debate. This review analyses contemporary data regarding this new entity, and discusses alternatives of how to use cardiac pacing in this context, emphasizing cardiac resynchronization therapy.

Sincronia Ventricular na Estimulação Cardíaca Parahissiana: Alternativa por Ativação Cardíaca Fisiológica (Estimulação Indireta do Feixe de His)?

“…Anormalidades de condução, como a provocada pela estimulação puramente miocárdica ventricular, causam dissincronia, que pode ter consequências deletérias (miocardiopatia associada à ECA). 3,4,35 A PHP utilizada neste estudo, apesar de ter corrigido a dissincronia em praticamente todos os pacientes, o fez à custa de um alargamento significativo do QRS (Figura 8). Mesmo assim, nenhum caso superou o valor crítico de 150 ms. 19,28 Um estudo conduzido por Zhang et al 9 que objetivou avaliar o efeito agudo da ECA seletiva do feixe de His (S-HBP), da NS-HBP e da estimulação muscular do septo IV direito na sincronia elétrica e mecânica do VE, mostrou que tanto a S-HBP quanto a NS-HBP poderiam restaurar a contração elétrica fisiológica e a sincronia mecânica ventricular.…”

“…A evolução da estimulação cardíaca artificial (ECA) demonstrou que a condução do impulso por meio da ativação muscular não fisiológica do ventrículo direito (VD), principalmente a estimulação apical (ECA "convencional"), está associada a efeitos cardíacos deletérios e repercussões negativas. [1][2][3][4] A ECA convencional soluciona o problema elétrico e hemodinâmico ao restaurar a frequência cardíaca, porém causa alterações eletromecânicas decorrentes da dissincronia cardíaca. 5 A dissincronia se manifesta eletricamente (QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo) e mecanicamente (remodelamento cardíaco, regurgitação mitral e disfunção sistólica).…”

“…5 A dissincronia se manifesta eletricamente (QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo) e mecanicamente (remodelamento cardíaco, regurgitação mitral e disfunção sistólica). 4,5 Vários estudos ratificaram a viabilidade e os resultados clínicos positivos da estimulação direta do feixe de His (direct His-bundle pacing, DHBP) quando comparada à ECA convencional. [6][7][8] Atualmente, podemos considerar a indicação da DHBP para quase todos os distúrbios da condução cardíaca.…”

Estimulação do Ramo Esquerdo do Sistema His-Purkinje: Experiência Inicial

“…Entretanto, este tipo de estimulação aumenta o risco de fibrilação atrial, pode piorar a classe funcional de insuficiência cardíaca (CFIC) e aumentar a necessidade de hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) em até 20% dos pacientes em 4 anos. [1][2][3] O risco desses eventos adversos aumenta quando a estimulação ventricular se faz necessária > 40% do tempo e em pacientes com disfunção ventricular prévia ao implante, principalmente quando a duração do QRS estimulado excede 150 ms. Vários sítios alternativos já foram explorados na tentativa de evitar os efeitos deletérios da estimulação ventricular muscular, sem uma comprovação real de benefício clínico ou ecocardiográfico. 4 Nesses pacientes, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) pode amenizar ou reverter os efeitos deletérios da estimulação ventricular direita ao reduzir a dissincronia intra e interventricular, tal como ocorre em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE).…”

“…Dessa forma, ao recrutar o sistema de condução do coração, restabelece a fisiologia normal da ativação ventricular, prevenindo os efeitos indesejados da estimulação convencional. 3,6 Essa técnica, no entanto, apresenta limitações. Em muitos casos, a energia necessária para capturar o feixe de His é muito alta quando comparada com a energia necessária à estimulação convencional do ventrículo direito, resultando em uma depleção rápida da bateria do marca-passo (MP) principalmente em pacientes com bloqueios intra ou infrahissiano e bloqueio distal de RE.…”