Implementation of vancomycin dosing nomogram in an electronic prescribing system: an innovative tool in antibiotic stewardship

Abstract

Vancomycin (VAN) is the gold standard therapy for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections such as bacteremia and endocarditis. However, VAN suboptimal dosing for serious infections caused by S. aureus isolates that have elevated minimum inhibitory concentration (MIC), could be associated with poor outcome. Better understanding of VAN pharmacokinetics and pharmacodynamics (PK/PD) has led to the creation of new recommendations with optimized dosing regimens for the treatment of MRSA infections. For severe infectious, such as pneumonia and endocarditis, a VAN serum trough concentration of 15-20 mg/L at the steady state should be targeted. The aim of this study was to show how a nomogram with updated VAN dosing was devised and how it was implemented in the electronic prescribing (e-prescribing) system of a teaching hospital. VAN loading dose and maintenance doses were calculated from a pharmacokinetic equation using basic parameters: weight, estimated creatinine clearance, as well as peak and trough serum concentrations. The implementation of the VAN dosing nomogram in the hospital e-prescribing system definitively changed the long-standing medical prescription fallacy of "same dose fits all". Finally, this computer-based electronic program has allowed a wide-ranging intervention and should be recognized as a powerful tool for implementation in antimicrobial stewardship programs.Uniterms: Vancomycin/prescribing. Methicillin/use. Staphylococcus aureus/methicillin-resistant. Electronic prescribing system/application in hospital. Antibiotics/rational use. Antimicrobials/rational use. Vancomicina (VAN) é utilizada como primeira escolha na terapia de infecções causadas porStaphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), como bacteremia e endocardite. Entretanto, o aumento na concentração inibitória mínima (CIM) de isolados de S. aureus e doses subterapêuticas de VAN podem estar associados à falha terapêutica. Para o melhor entendimento sobre o perfil farmacocinético e farmacodinâmico (PK/PD) da VAN foram elaboradas novas recomendações para terapia de infecções causadas por MRSA. Para terapia de infecções graves, como pneumonia e endocardite, a concentração sérica do vale de VAN de 15-20 mg/L no estado de equilíbrio dinâmico deve ser o alvo. O objetivo do estudo foi desenvolver um nomograma com doses atualizadas de VAN e demonstrar como ele foi implementado no sistema de prescrição eletrônica em um Hospital Universitário. As doses de ataque e manutenção foram calculadas a partir de equações farmacocinéticas, utilizando parâmetros fundamentais: peso, depuração de creatinina, concentrações séricas do pico e do vale. A implementação de um nomograma de doses de VAN em um sistema de prescrição eletrônica modificou definitivamente o inadequado hábito de que "a mesma dose cabe em todos". Finalmente, esta abrangente ferramenta tecnológica deve ser considerada como uma robusta estratégia num programa de uso racional de antibióticos.Unitermos: Vancomicina/prescrição. Meticilina/uso. Staphylococcus aureus...

Are Vancomycin Trough Concentrations of 15 to 20 mg/L Associated With Increased Attainment of an AUC/MIC ≥ 400 in Patients With Presumed MRSA Infection?

“…21 For patients >130% of their ideal body weight (IBW), an adjusted body weight (ABW) equal to IBW + 0.4 (actual body weight − IBW) was used. 21,22 Actual body weight was used for patients less than their IBW, and IBW was used for normal-weight patients. Estimated CrCl (eCrCl) was capped at a clearance of 120 mL/min, as there are data supporting the capping of CrCl, and an inflated eCrCl would significantly impact the calculated AUC, resulting in an underestimation.…”

“…Estimated CrCl (eCrCl) was capped at a clearance of 120 mL/min, as there are data supporting the capping of CrCl, and an inflated eCrCl would significantly impact the calculated AUC, resulting in an underestimation. [22][23][24][25] The calculated AUC was related to the MIC of the patient-specific MRSA isolate. Vancomycin MIC was determined by VITEK-2, the standard at our institution.…”

Desenvolvimento De Um Nomograma De Doses De Vancomicina Para Pacientes Pediátricos: Uma Estratégia Para O Uso Racional De Antimicrobianos

“…(4) O conhecimento da farmacocinética (PK) e farmacodinâmica (PD) da vancomicina é fundamental para a otimização da terapia antimicrobiana. (5,6) Evidências científicas sustentam a importância da relação entre a Área sob a Curva (AUC24h) entre 400 e 600 e Concentração Inibitória Mínima (CIM) ≤ 1 mg /L, estando associada a eficácia, segurança e melhor desfecho clínico para pacientes. (5,6) Com base nesses dados, uma recente diretriz de prática clínica elaborada por várias sociedades americanas da área atualizou a dose de tratamento com vancomicina para 15-20 mg/kg a cada 8-12 horas, visando uma concentração sérica mínima de 15 a 20 mg/L para o tratamento de infecções graves em pacientes adultos.…”

“…(5,6) Evidências científicas sustentam a importância da relação entre a Área sob a Curva (AUC24h) entre 400 e 600 e Concentração Inibitória Mínima (CIM) ≤ 1 mg /L, estando associada a eficácia, segurança e melhor desfecho clínico para pacientes. (5,6) Com base nesses dados, uma recente diretriz de prática clínica elaborada por várias sociedades americanas da área atualizou a dose de tratamento com vancomicina para 15-20 mg/kg a cada 8-12 horas, visando uma concentração sérica mínima de 15 a 20 mg/L para o tratamento de infecções graves em pacientes adultos. Em paralelo, o modelo pediátrico é semelhante, com recomendação de dose de tratamento em crianças a partir dos 3 meses de 60 a 80 mg/kg/dia em doses divididas a cada 6-8 horas e 10 a 20mg/kg a cada 8-48h para neonatos e crianças até os 3 meses.…”

“…(5) Diferentes nomogramas de doses de vancomicina foram desenvolvidos a fim de alcançar níveis séricos desejáveis em diferentes populações descritas nas principais diretrizes, especialmente para uso em pacientes adultos. (6,7,8) Por outro lado, há uma escassez destes estudos em pacientes pediátricos. (9) Desta forma, o objetivo deste estudo foi desenvolver um nomograma de doses de vancomicina para uso em pacientes pediátricos.…”