Anestesia em paciente com abdome agudo obstrutivo associado à dissecção de aorta tipo B

Abstract

INTRODUÇÃOA dissecção de aorta causa lacerações entre a camada íntima e adventícia que contenham fluxo sanguíneo ativado (luz falsa). Na dissecção com delaminação da parede aórtica, esta torna-se frágil, podendo romper-se ou dilatar em aneurisma. Durante a indução anestésica nesses pacientes é possível ocorrer rotura resultando em êxito letal. O risco torna-se mais crítico quando há obstrução intestinal por isquemia, devido ao comprometimento da artéria mesentérica. A indução anestésica por obstrução intestinal pode levar à aspiração do conteúdo gástrico para os brônquios e pulmões. RELATO DO CASOPaciente masculino, 48 anos, 70 kg e l70 cm de altura. Antecedentes pessoais: tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS) grave mal controlada (pressão arterial -PA: 250/l20 mmHg), duas laparotomias prévias por trauma. História clínica: há 30 dias procurou atendimento por causa de dor abdominal lancinante, sendo medicado; sem melhora do quadro, foi transferido para outro hospital, sendo diagnosticada dissecção de aorta tipo B. O paciente retornou ao local de origem, porém, em dois dias, foi acometido de diarréia com melena e anorexia. Procurou então nosso centro médico, sendo confirmada dissecção de aorta tipo B. Exame físico à chegada: estado geral regular, corado, com saturação de 93%, ausculta cardíaca normal, murmúrio vesicular (MV) presente na ausculta pulmonar. Abdome flácido com ruído hidroaéreo presente. Pulsos periféricos presentes e simétricos. A angiotomografia computadorizada apresentou dissecção de aorta tóraco-abdominal tipo B, com possível acometimento dos óstios da artérias renais e mesentérica superior. Exames laboratoriais: sódio de 136 mEql/l; potássio de 3,9 mEq/l; coagulograma e plaquetas normais; leucograma com 17.600 leucócitos; uréia (U) de 2l7 g/dl, e creatinina (Cr) de 4,9 g/dl. Conduta médica (clínica e cirúrgica): conservadora, com betabloqueador (propranolol 80 mg de 8/8h) associado ao metoprolol se necessário, nitroprussiato de sódio (NTP), morfina, cateter de O 2 , hidratação, cateter venoso central e sondagem vesical. No segundo dia de internação (DI): paciente sonolento (uso de morfina), eupnéico com saturação de 94%, com cateter de O 2 . A ausculta pulmonar constatou MV diminuído à esquerda, distensão abdominal com timpanismo, mas com RH presente e dor à palpação abdominal. Apresentou melhora da função renal (Cr = 3,6 g/dl), sendo diagnosticada insuficiência renal aguda (IRA) pré-renal. Medicado com propanolol, NTP e hidralazina 25 mg de 8/8h. No terceiro DI, o paciente evoluiu para distenção abdominal grave, sendo indicada laparotomia exploradora e manutenção da sonda nasogástrica (SNG) aberta. A PA estava em 129/63 mmHg, freqüência cardíaca (FC) 66 bpm, Glasgow 15, U = 1.969 g/dl, Cr = 2,5 g/dl e leucograma 16.300 leucócitos. Foi admitido na sala de cirurgia com dispnéia e cateter de O 2 , sat = 80%, cianose periférica, distensão abdominal grave, com grande quantidade de conteúdo fecalóide saindo pela SNG, duplo lúmen em jugular direita e sem fármacos vasoativos. A monitoração foi...