The attitudes of nurses from an intensive care unit in the face of errors: an approach in light of bioethics

Coli, Rita de Cássia Pires; Anjos, Márcio Fabri dos; Pereira, Luciane Lúcio

doi:10.1590/s0104-11692010000300005

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“…The patients and their families have the right to know the truth and this information is essential to maintain their confidence in the work of the team. (15) However, a study on medication errors in hospitalized children in a pediatric intensive care unit for treatment of cancer patients identified that 95.5% of the patients victims of errors and their families were not notified of its occurrence by the health team. (16) The fact that 100 students (91.6%) agree that there is a great difference between what professionals know, what is right and what is seen in daily healthcare explains the fact that the consistent interconnection between theory and practice is not something experienced in Brazilian health institutions.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Compreensão de alunos de cursos de graduação em enfermagem e medicina sobre segurança do paciente

et al. 2013

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OBJETIVO: Identificar a compreensão de alunos de graduação em enfermagem e medicina de uma universidade pública do Município de São Paulo sobre erro humano e segurança do paciente. MÉTODOS: Estudo prospectivo e exploratório no qual foram investigadas variáveis relativas à caracterização dos alunos e aos aspectos atitudinais e conceituais sobre o tema. A amostra constituiu-se de 109 alunos que responderam ao formulário eletrônico. RESULTADOS: A maior parte dos alunos obteve aprendizado formal sobre esse tema e apresentou atitudes que demonstraram incerteza no que seria correto em relação a algumas práticas. CONCLUSÃO: Os alunos demonstraram serem capazes de relacionar alguns dos aspectos pesquisados sobre segurança do paciente com a experiência vivida nos estágios curriculares.

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Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Compreensão de alunos de cursos de graduação em enfermagem e medicina sobre segurança do paciente

et al. 2013

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“…Almost all studies adopt the point of view of nursing professionals (Telles Filho, Praxedes, 2009). Also, few Brazilian studies have addressed either the ethical aspects involved in medication errors or the most adequate way to address these situations (Coli et al, 2010).…”

Section: Introductionmentioning

confidence: 99%

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Dalmolin

Rotta

Goldim

2013

Braz. J. Pharm. Sci.

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Medication errors can be frequent in hospitals; these errors are multidisciplinary and occur at various stages of the drug therapy. The present study evaluated the seriousness, the type and the drugs involved in medication errors reported at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We analyzed written error reports for 2010-2011. The sample consisted of 165 reports. The errors identified were classified according to seriousness, type and pharmacological class. 114 reports were categorized as actual errors (medication errors) and 51 reports were categorized as potential errors. There were more medication error reports in 2011 compared to 2010, but there was no significant change in the seriousness of the reports. The most common type of error was prescribing error (48.25%). Errors that occurred during the process of drug therapy sometimes generated additional medication errors. In 114 reports of medication errors identified, 122 drugs were cited. The reflection on medication errors, the possibility of harm resulting from these errors, and the methods for error identification and evaluation should include a broad perspective of the aspects involved in the occurrence of errors. Patient safety depends on the process of communication involving errors, on the proper recording of information, and on the monitoring itself.Uniterms: Medication/errors. Drug therapy. Patients/safety. Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. O estudo avaliou a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram analisadas notificações de erros realizadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Cento e catorze notificações foram classificadas como erros de fato (erros de medicação) e 51 notificações, como erros potenciais. Apesar de se ter realizado maior número de notificações de erros de medicação em 2011, comparativamente a 2010, não houve alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (48,25%). Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. Nas 114 notificações de erros de medicação identificadas citaram-se 122 medicamentos. A reflexão sobre os erros de medicação e a possibilidade de danos decorrentes dos mesmos, assim como dos métodos para a sua identificação e avaliação, deve incluir uma ampla perspectiva dos aspectos envolvidos na sua ocorrência. A segurança dos pacientes depende deste processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito.

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“…However, the fact errors are going unreported confirms that a punitive culture is still in effect (24) .…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Patient safety in care circumstances: prevention of adverse events in the hospitalization of children

Wegner

Pedro

2012

Rev. Latino-Am. Enfermagem

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This case study with a qualitative approach presents an analysis of the perceptions of family caregivers/companions and health workers concerning adverse events in care contexts. A total of 15 companions and 23 health workers from pediatric hospitalization units of a university hospital in Porto Alegre, Brazil participated in this study from August to December 2010. Data were collected through semi-structured interviews and analyzed through thematic content analysis using QSR's Nvivo version 7.0. Seven thematic categories emerged from the analysis.The results highlight reviewing and checking workers' interventions and implementing effective communication among workers, caregivers and children. The main recommendations concern changing the organizational culture of health facilities, emphasizing safe care and a systemic view of the evaluation of adverse events. Alegre, RS, Brasil, no período entre agosto e dezembro de 2010. A entrevista semiestruturada foi utilizada na coleta das informações, sendo submetida à técnica da análise temática com apoio do software QSR Nvivo, versão 7.0. A análise das informações evidenciou sete categorias temáticas. Nos resultados, destacam-se a revisão e conferência permanentes em qualquer intervenção do profissional e o processo de comunicação efetivo profissional/acompanhante/ criança. O estudo traz como principais recomendações as mudanças na cultura organizacional das instituições de saúde para uma cultura de segurança, com ênfase no cuidado seguro em saúde e visão sistêmica na avaliação da ocorrência de eventos adversos.Descritores: Segurança; Criança Hospitalizada; Erros Médicos; Cuidadores; Profissionais da Saúde. La seguridad del paciente en las circunstancias de cuidado: prevención de eventos adversos en la hospitalización infantilSe trata de una investigación estudio de caso cualitativo, cuyo objetivo fue analizar cómo las acompañantes/cuidadoras y profesionales de salud reconocen los eventos adversos en las circunstancias de cuidado. Fue realizada con 15 acompañantes/cuidadores y 23 profesionales de salud de las unidades de internación de pediatría de un hospital-escuela de Porto Alegre, Brasil entre agosto y diciembre de 2010. Entrevista semi-estructurada fue utilizada para la recolección de las informaciones, siendo sometidas a análisis temático con apoyo del software QSR Nvivo 7.0. El análisis de las informaciones dejó en evidencia siete categorías.Los resultados sugieren la revisión y control permanente en cualquier intervención del profesional y el proceso de comunicación efectivo profesional-acompañante-niño. El estudio trae como recomendaciones los cambios en la cultura organizacional de las instituciones de salud para una cultura de seguridad, con énfasis en el cuidado seguro y visión sintética en la evaluación de la ocurrencia de eventos adversos.

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The attitudes of nurses from an intensive care unit in the face of errors: an approach in light of bioethics

Cited by 19 publications

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Compreensão de alunos de cursos de graduação em enfermagem e medicina sobre segurança do paciente

Compreensão de alunos de cursos de graduação em enfermagem e medicina sobre segurança do paciente

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Patient safety in care circumstances: prevention of adverse events in the hospitalization of children

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