BackgroundThe high prevalence of COPD in the Russian Federation has been demonstrated in several epidemiological studies. However, there are still no data on the clinical characteristics of these patients according to Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) groups and phenotypes, which could provide additional understanding of the burden of COPD, routine clinical practice, and ways to improve the treatment of patients with COPD in Russia.Patients and methodsSUPPORT was an observational multicenter study designed to obtain data about the distribution of patients with previously diagnosed COPD according to the severity of bronchial obstruction, symptom severity, risk of exacerbation, COPD phenotypes, and treatment of COPD. We included patients with a previous diagnosis of COPD who visited one of 33 primary-care centers for any reason in 23 cities in Russia.ResultsAmong the 1,505 patients with a previous diagnosis of COPD who attended the primary-care centers and were screened for the study, 1,111 had a spirometry-confirmed diagnosis and were included in the analysis. Up to 53% of the patients had severe or very severe COPD (GOLD stages III–IV), and 74.3% belonged to the GOLD D group. The majority of patients were frequent exacerbators (exacerbators with chronic bronchitis [37.3%], exacerbators without chronic bronchitis [14%]), while 35.8% were nonexacerbators and 12.9% had asthma–COPD overlap. Among the GOLD D group patients, >20% were treated with only short-acting bronchodilators.ConclusionCOPD is still misdiagnosed in primary care in Russia. COPD patients in primary care are usually GOLD D with frequent exacerbations and are often treated with only short-acting bronchodilators.

Обзоры Методологические недостатки рандомизированных клинических исследований (РКИ) хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)Современная концепция доказательной медицины опирается в первую очередь на результаты сравнитель-ных контролируемых клинических исследований. С помощью таких исследований точно оценивается эффективность препарата и сводится к минимуму влияние внешних факторов, в т. ч. эффект плацебо. С другой стороны, невозможно решить все вопросы, встающие перед врачом при лечении конкретного пациента, на основании только результатов РКИ.Значительное число исследований в пульмоноло-гии являются плацебо-контролируемыми (ISOLDE, EUROSCOP, Lung Health Study и т. д.). Конечно, вы-бор плацебо для сравнения с препаратом обеспечи-вает максимальную точность в оценке лечебного эф-фекта. Однако на практике плацебо врачами не используется, в большей мере имеется заинтересо-ванность в сравнении препаратов предыдущих поко-лений с новыми. Применительно к проблеме ХОБЛ существуют десятки исследований наиболее востре-бованных препаратов, таких как Спирива, Симби-корт и Серетид, но практически отсутствуют иссле-дования, в которых эти препараты сравниваются между собой.Для проведения РКИ важно создание однород-ной по клиническим и функциональным парамет-рам популяции больных. С одной стороны, подоб-ный подход позволяет проводить исследование с меньшим числом участников, увеличивает точ-ность результатов и снижает затраты, связанные с проведением исследования, с другой -результаты, полученные в ограниченной популяции больных, невозможно корректно экстраполировать на всех больных ХОБЛ. В исследовании J.Travers et al. последних лет, на которых основаны основные реко-мендации GOLD.Больные ХОБЛ некоторых категорий почти ни-когда не включаются в РКИ: в первую очередь, наи-более тяжелые пациенты; с тяжелыми сопутствую-щими заболеваниями и, как следствие, с высоким риском нежелательных эффектов терапии. Обычно в каждом исследовании существуют строгие ограни-чения по предшествующей (до включения в РКИ) и сопутствующей (в ходе исследования) терапии. Поэтому при анализе результатов исследований, как правило, отсутствует возможность оценки роли со-путствующей терапии 1 . В ходе РКИ врачам приходится проводить зна-чительное число диагностических процедур 2 , для выполнения которых больные должны в строго уста-новленные сроки посещать исследовательский центр. Поэтому, планируя свою работу, исследователями не включаются в РКИ те больные, которые в силу тя-жести состояния не способны регулярно выполнять визиты, а также пациенты, дисциплинированность которых вызывает сомнения. Даже если протокол исследования предусматривает участие в РКИ наи-более тяжелых больных, на практике такие больные практически не включаются в исследование.Это обстоятельство оказывает существенное влия-ние на результаты РКИ. Например, у больных, вклю-ченных в исследование UPLIFT [2], качество жизни (КЖ) до начала лечения соответствовало 46 баллам по шкале The Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Примерно такое же число баллов насчитывалось и в ряде д...

В терапии хронической обструктивной болезни лег ких (ХОБЛ) в последние годы появился ряд новых препаратов и их комбинаций. Существенный вклад в оптимизацию лечения этого заболевания вносят новые ингаляционные устройства.Ингаляционная доставка препаратов у больных ХОБЛ имеет несколько проблемных аспектов, тре бующих технического решения. Большинство боль ных ХОБЛ -лица старшего возраста. Для них харак терны трудности с координацией вдоха в процессе ингаляции и многочисленные ошибки как при под готовке ингалятора к работе, так и при выполнении вдоха через ингалятор. Так, например, при исполь зовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) от больных требуются медленный глубокий вдох и точная координация между вдохом и акти вацией ингалятора [1]. В результате в 81 % случаев ингаляции с помощью ДАИ выполняются с прин ципиальными ошибками [2], которые отрицательно сказываются на результатах терапии [2].При использовании капсульных порошковых ингаляторов не требуется координации вдоха с ак тивацией ингалятора, но при этом больной должен выполнить очень глубокий вдох с большой скоро стью [1]. Если это условие не соблюдается, значи тельная часть препарата после завершения ингаля ции остается в капсуле и не попадает в дыхательные пути. Например, при ингаляции через Аэролайзер больной должен выполнить быстрый вдох общим объемом 4 л [4]. По результатам исследования у больных ХОБЛ показано, что такие пациенты при ингаляции через Аэролайзер делают вдох средним объемом только 1,7 л, при этом только 38 % паци ентов способны развить необходимую для успеш ной ингаляции скорость на вдохе [5]. В целом серьезные ошибки при вдохе через капсульные инга ляторы (Аэролайзер, ХандиХалер) совершают 45 % больных [2].Для больных ХОБЛ характерна выраженная фик сированная бронхиальная обструкция и снижение дыхательных объемов. Обе эти особенности отри цательно влияют на способность препаратов про никать в нижние дыхательные пути. Технически проблему увеличения легочной депозиции можно решить, уменьшив средний размер частиц, которые создает ингалятор [6]. Этот метод обусловил созда ние экстрамелкодисперсных препаратов глюкокор тикостероидов, которые прекрасно зарекомендова ли себя в терапии бронхиальной астмы [7]. Однако в отношении бронхолитических препаратов, кото рые назначаются больным ХОБЛ, данная тактика неприменима. При значительном уменьшении сред него диаметра частиц бронхолитических препаратов уменьшится и доза препарата, которая осаждается в центральных дыхательных путях. А ведь именно центральные бронхи имеют наиболее выраженный мышечный слой, на который должны воздейство вать ингаляционные бронхолитические препараты. В результате более мелкие частицы бронхолитичес кого препарата уступают по своему эффекту части РезюмеЦелью настоящего обзора является ознакомление с техническими характеристиками и возможностями ингаляторов для терапии хрони ческой обструктивной болезни легких, которые появились в последние годы. Подробно рассмотрены такие устройства, как Бризхалер, Эллипта, Дженуйэр, Некстхалер и Респимат. Ключевые слова: хронич...

ОбзорыВ типичных случаях дифференциальный диагноз между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) не пред ставляет затруднений для врача, даже несмотря на то, что ХОБЛ не имеет собственных уникальных симптомов или лабораторно инструментальных мар керов. С другой стороны, рассматривая каждое из этих заболеваний как совокупность различных кли нических фенотипов [1][2][3], можно обнаружить ва рианты течения БА, напоминающие ХОБЛ, и наобо рот. Клинический фенотип -характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают раз личия между отдельными пациентами, связанные с клинически значимыми симптомами и исходами (например, частота обострений, ответ на лечение, скорость прогрессирования заболевания, леталь ность) [1]. В первую очередь трудности в диагностике и выборе терапии вызывают следующие заболевания: БА у курящих; ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, а также имеющиеся у пациента одно временно и БА, и ХОБЛ.Было бы грубым преувеличением считать, что имеются четкие критерии для проведения диффе ренциальной диагностики и выбора оптимальной терапии применительно к "пограничным" клиничес ким фенотипам БА и ХОБЛ. Однако эта тема при влекла к себе внимание ряда исследователей и сдела ла возможным создание первых диагностических критериев, в качестве примера которых можно ука зать критерии сочетания БА и ХОБЛ, предложенные Испанским обществом пульмонологов и торакаль ных хирургов [4].Настоящий обзор посвящен вопросам клиничес кой оценки и выбора лечебных подходов для терапии больных с клинически сходными фенотипами БА и ХОБЛ, а также при сочетании этих заболеваний. БА у курящихПринято считать, что курящие больные БА отли чаются от некурящих более низкими показателями контроля над БА и более частыми обострениями [5].Как ни странно, но строгих подтверждений этого положения нет. Напротив, исследования, в которых проводилась оценка исходного состояния больных, показывают, что средний уровень контроля у куря щих и некурящих различается мало. И хотя курящие больные достоверно чаще пользуются препаратами для купирования симптомов [6], они, по видимому, мало отличаются от некурящих по частоте обостре ний БА [7,8].Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей [9].На фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) курящим пациентам существенно труднее (пример но в 2,8 раза) достичь контроля над БА, чем некуря щим [10], т. е., получая одинаковую терапию, куря щие пациенты отвечают на лечение значительно хуже.Этот факт был подтвержден в ряде исследований. Так, было показано, что ответ на терапию преднизо лоном (прирост объема форсированного выдоха за 1 ю секунду -ОФВ 1 и уровень контроля симптомов по шкале ACQ (Asthma Control Questionnaire) у куря щих пациентов существенно хуже, чем у прекратив ших курить и некурящих [11]. В другом исследова нии терапия флутиказоном в дозе 1 000 мкг в сутки за 3 нед. наблюдения практически не повлияла на показател...