The aim of the present study was to analyze the influence of enriched environment on the distribution of perineuronal nets (PNNs) using a stereogically based unbiased protocol and visual acuity in adult Swiss albino mice that underwent monocular deprivation during the critical period of postnatal development. Eight female Swiss albino mice were monocular deprived on postnatal day 10 and divided into two groups at weaning: standard environment (SE group, n = 4) and enriched environment (EE group, n = 4). After 3 months, all of the mice were subjected to grating visual acuity tests, sacrificed, and perfused with aldehyde fixative. The brains were removed and cut at 70 µm thickness in a vibratome and processed for lectin histochemical staining with Wisteria floribunda agglutinin (WFA). Architectonic limits of area 17 were conspicuously defined by WFA histochemical staining, and the optical fractionator stereological method was applied to estimate the total number of PNNs in the supragranular, granular, and infragranular layers. All groups were compared using Student's t-test at a 95% confidence level. Comparative analysis of the average PNN estimations revealed that the EE group had higher PNNs in the supragranular layer (2726.33 ± 405.416, mean ± standard deviation) compared with the SE group (1543.535 ± 260.686; Student's t-test, p = .0495). No differences were found in the other layers. Visual acuity was significantly lower in the SE group (0.55 cycles/degree) than in the EE group (1.06 cycles/ degree). Our results suggest that the integrity of the specialized extracellular matrix PNNs of the supragranular layer may be essential for normal visual acuity development.
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a degenerative disease that occurs with the deterioration of motor neurons. The beginning of clinical impairment may be bulbar with the average life time, after the first symptoms, between 2 to 5 years, presenting serious swallowing, speech and breathing disorders. Deglutition disorders can lead to malnutrition, dehydration, aspiration, displeasure, and more serious complications such as aspiration pneumonia and death. With the evolution of the disease, the patient needs procedures that generate doubts in the professionals and family, as the correct moment of indication of the use of alternative long-term feeding routes called gastrostomies (GTT). The objective of this article is to analyze the impact of dysphagias and the most favorable moment for the placement of gastrostomies. Early GTT placement may help prevent the patient from clinically debilitating more quickly, respond better to multidisciplinary team therapeutics, and feel more comfortable.Key-words: dysphagia, enteral nutrition, gastrostomy, deglutition disorders, motor neuron disease, amyotrophic lateral sclerosis.
INTRODUÇÃO: A Fisioterapia já possui quarenta e nove anos de reconhecimento como profissão de nível superior e nas ultimas duas décadas observa-se um acelerado crescimento juntamente com a preocupação quanto ao processo de formação dos fisioterapeutas. Uma maneira de conhecer se o processo de formação do fisioterapeuta o prepara para as exigências do mercado de trabalho é por meio de estudos que analisem o perfil profissional dos egressos, analisando a sua percepção em relação ao curso. Por esse aspecto destaca-se a relevância desse estudo que visa suprir a lacuna no estado atual da arte. OBJETIVO: Caracterizar o perfil profissional dos egressos do curso de Fisioterapia de uma instituição de ensino superior em Teresina- Piauí. MATERIAIS E MÉTODOS: Trata-se de uma pesquisa de corte transversal, quali-quantitativa de caráter descritivo com egressos que concluíram a graduação e obtiveram o título de bacharelado em Fisioterapia entre os anos de 2013 a 2018. RESULTADOS: Os egressos formados nesta instituição eram 67% do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 40 anos, atuando principalmente em clínicas de fisioterapia, com renda entre 1 a 3 salários mínimos mensais e consideravam-se e no que se refere ao grau de satisfação com a profissão percebe-se que 38% estavam muito satisfeitos. CONCLUSÃO: O perfil profissional dos egressos do curso de Fisioterapia de uma instituição de ensino superior de Teresina-PI caracterizou-se com uma predominância do sexo feminino, tem como maior local de atuação nas clínicas e atendimentos particulares, atuando no setor da traumatologia/ortopedia seguida da neurologia, muito satisfeitos com a profissão.
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) pode ser definida como uma doença neurológica, progressiva e degenerativa que cursa com o comprometimento dos neurônios da ponta anterior da medula espinhal e do feixe piramidal em graus variados [1]. Os pacientes apresentam deficiências e/ou incapacidades em suas atividades básicas e instrumentais da vida diária, caracterizadas por padrões heterogêneos de deterioração como, por exemplo, dificuldades de locomoção, comunicação, respiração, deglutição, além de mudanças de humor e comportamento. Problemas psicológicos como depressão e ansiedade, ligados à vivência da doença também são comumente relatados [1,2]. Ainda com prognóstico reservado, leva a óbito cerca de 5-8 anos após o início dos sintomas [1].Acostados estão os princípios da beneficência aos padecentes de suas condições saúde inexoráveis, tanto nos textos sagrados, quanto nos ensinamentos de Hipócrates, patrono da medicina ocidental. Desta feita, os cuidados paliativos na ELA deveriam ser considerados já no início da trajetória do adoecimento, tão somente no aguardo do tempo certo de sua instituição, ou seja, devem fazer parte do elenco de estratégias de tratamento instituído por parte do neurologista, sem prejuízos das intervenções neurológicas propostas, com o intuito de oportunizar a ação de equipe multiprofissional, que inclui a assistência integral do paciente e de seus familiares. Na ausência de tratamento curativo, os cuidados podem melhorar a qualidade de vida, prolongar a sobrevivência e apoiar os portadores de ELA e suas famílias e, principalmente, ajudá-los a antecipar e se preparar para o fim da vida [3].O atendimento domiciliar adequado associado às medidas de paliação mostra-se mais vantajoso que internações desnecessárias. A atenção domiciliar e os cuidados paliativos (CP) na ELA remontam aos princípios da humanidade no cuidado, não substituindo a assistência hospitalar, mas sendo uma proposta de tratamento que possibilita ao paciente a manutenção da sua autonomia, visto que os cuidados no domicílio são executados no tempo do paciente e do seu núcleo familiar. Uma questão de significativa relevância é o menor risco de exposição dos pacientes a agentes infecciosos, reduzindo à associação de co-morbidades nosocomiais [3].No tocante a pacientes com ELA algumas vantagens do serviço de atendimento domiciliar multidisciplinar devem ser destacadas: desospitalização precoce; redução de custos; treinamento de familiares com programas que facilitam a comunicação alternativa não-verbal; gerenciamento da oferta via oral total, parcial ou suspensão da alimentação realizando manutenção do prazer oral; possibilidade de uma equipe interdisciplinar treinada para monitorar a condição clínica dos pacientes; conforto respiratório com adequação dos padrões ventilatórios; acompanhamento do status nutricional e metabólico. O envolvimento das clínicas especializadas compostas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas promovem ações programadas e continuadas que podem ampliar a sobrevivência e melhorar o conforto no fim de vida [4,5]. Entendamos por CP, práticas voltadas para o período final da vida de pacientes fora de condutas terapêuticas de cura, que reflete a mudança de paradigma e de conceitos sobre a matéria do corpo, o adoecimento e a morte. Tais práticas buscam em última análise, o controle dos sinais e sintomas físicos e psicológicos próprios do estágio avançado da ELA, além da melhora da qualidade de vida [6]. Os CP se desenvolveram em grande parte devido aos “excessos” cometidos pela medicina, que conduzia, até pouco tempo, o paciente a um final de vida medicalizado e carregado de sofrimento, em contraposição à qualidade do viver [6,7]. Acreditamos que na ELA os cuidados paliativos devem estar de prontidão desde o estabelecimento do diagnóstico de certeza até o estágio realmente terminal da doença.A reabilitação também assume a responsabilidade tanto dos cuidados respiratórios como músculo-esqueléticos dos pacientes portadores de ELA. Esses cuidados passam pela utilização de exercícios ativos (quando possível) e passivos, que visam à adequada mobilização do paciente impedindo o surgimento não só de deformidades e encurtamentos, mas como o surgimento de úlceras por pressão. No que tange aos cuidados respiratórios, a monitorização constante da função dos músculos ventilatórios, saturação de oxigênio tanto diurna quanto noturna, assim como o pico de fluxo torna-se primordiais, principalmente no tocante a definição da instituição tanto do suporte ventilatório não invasivo, e posteriormente traqueostomia [8].A manutenção da permeabilidade das vias aéreas, através de adequada higienização é uma atividade que deve ser realizada não só pelo fisioterapeuta, mas por todos os profissionais da saúde. Essas estratégias minimizam a ocorrência de pneumonias broncoaspirativas [9].O fim da vida implica dilemas éticos e impasses de natureza jurídica, fazendo com que todos os envolvidos nesse cenário reflitam de forma crítica a respeito da conduta bioética e judicial mais adequada, ante a terminalidade da vida humana. Trata-se, pois, de um desafio real aos serviços e equipes de saúde, que precisam ser enfrentados [8].Com os conhecimentos contemporâneos, não há sustentação para que os pacientes com ELA permaneçam internados longamente, porquanto existe um dever moral e ético em fornecer cuidados domiciliares. Devido a complexidade e especificidade dos aspectos clínicos e do espectro de apresentação da ELA, os profissionais devem ser exaustivamente treinados [1,7,9]. Nossa expectativa para o atendimento domiciliar de pacientes em estágio terminal de ELA é otimista. Logicamente, são necessários aprimoramentos nos cuidados específicos. Cabe-nos lutar para garantir tal oportunidade.
Uma das grandes preocupações com pacientes vitimados por Paralisia Facial Periférica (PFP) transcorre sobre a eficácia dos programas de reabilitação. Muitos médicos permanecem cautelosos na orientação de como proceder após a medicalização, pois a lesão periférica do VII nervo craniano pode gerar graves repercussões na mímica facial e, consequentemente, na qualidade de vida dos pacientes [1].Algumas questões nos intrigam: qual seria o tempo de inicio dos programas de recuperação após a lesão numa região ainda “inflamada” e necessitando de repouso para recuperação? A reabilitação não poderia contribuir para alterar em demais a excitabilidade axonal, provocando sincinesias? Não seria necessário um período mínimo de repouso para inicio do tratamento de recuperação das funções comprometidas? O que dizer dos programas que envolvem eletroterapia? Qual o real papel da fonoaudiologia? [2-4].Esse artigo de opinião é importante para a troca de saberes entre médicos e profissionais que lidam com PFP, buscando, em última análise, oferecer o que possuímos de mais atual sobre o tema. As questões acima levantadas ainda permanecem carentes de explicações baseadas em evidências – motivo dessa troca de saberes.O principal sintoma da PFP é a paresia\paralisia facial súbita. Metade dos pacientes combalidos queixa-se de dor retro-auricular que pode perdurar dias. Comumente o quadro álgico emerge cerca de 72 horas antes da paralisia, podendo também ocorrer no momento da instalação. O comprometimento da gustação e do lacrimejar são observados em alguns casos; sintomas decorrentes da disfunção parassimpática. A PFP raramente é recorrente, sendo que na recidiva ou na paralisia facial bilateral devemos excluir miastenia gravis, lesões de base do crânio que estejam comprometendo o nervo facial, além de doenças sistêmicas. Causas infecciosas devem ser sempre investigadas [5,6].Estudos envolvendo autópsias demonstraram a existência de infecção latente pelo vírus Herpes simples (VHS) no gânglio geniculado do nervo facial na maioria dos indivíduos avaliados, existindo, portanto, fatores que podem estar associados a sua reativação [7]. Pesquisas laboratoriais e clínicas têm identificado “gatilhos” relacionados à reativação de infecções pelo VHS, tais como radiação ultra-violeta, trauma local, coinfecções, exposição ao frio, estresse, distúrbios do humor e estados de imunossupressão [6]. O tratamento da PFP requer abordagem médica, fisioterapêutica e fonoaudiológica. Pode ser medicamentoso apenas ou associado à terapia de reabilitação ou ainda medicamentoso e cirúrgico seguido da reabilitação orofacial.Dados exportados da Cochrane com 2280 participantes submetidos ao tratamento com antivirais [8], demonstraram que: o nível de evidência dos artigos é baixo; os benefícios em associar antivirais com corticosteróides em comparação com corticosteróides isolados para o tratamento PFP de vários graus de gravidade torna-se a melhor opção; corticosteróides isolados foram mais eficazes do que os antivirais isolados. É consenso que a combinação de antivirais e corticosteróides reduz sequelas da PFP em comparação com os corticosteróides em regime de monoterapia. Não foi identificado aumento significativo nos eventos adversos do uso de antivirais em comparação com placebo ou corticosteróides [8]. A utilização de toxina botulínica tipo A em associação com biofeedback é considerada uma estratégia a médio|longo prazo para gerenciamento das sincinesias [9].Temos em mente que a taxa de recuperação está relacionada com a gravidade dos danos provocados ao nervo e, logicamente, as causas da paralisia. A terapia (fisioterapia\fonoaudiologia) dos músculos da mímica facial pode ser eficaz nesses pacientes, embora tenhamos um nível C de evidência no que tange à reabilitação. Não há recomendação de tratamento específico dirigido a causa específica; Do mesmo modo, não há evidências disponíveis no momento da intervenção em relação ao tempo de início do quadro clinico. Ensaios controlados e randomizados ainda são escassos [10].
Frequentemente discutimos sobre qual seria a melhor estratégia para a prescrição de exercícios terapêuticos em pacientes com doenças neuromusculares, quanto ao tipo, frequência e intensidade. Partindo do principio que a contração muscular é dependente da informação de vias descendentes até a musculatura estriada esquelética, podemos concluir que sejam as doenças da medula espinhal, dos nervos periféricos, da junção mio-neural e\ou exclusiva dos músculos, todo um circuito é ativado, sendo por vezes sobrecarregado [1].O grande questionamento é a busca de um programa de reabilitação que promova benefícios sem a realização de overtraining (desencadeamento de efeitos deletérios em um sistema já combalido). São muitos os efeitos da neurotransmissão, como, por exemplo: 1 - Chegada do PA nos terminais, 2 - Liberação de acetilcolina (Ach), 3 - Complexo receptor Ach, 4 - Abertura de canais de Na e NT dependentes; 5 - Potencial pós- sináptico = Potencial de Placa; 6 - Abertura de Canais Na e K voltagem dependentes, fora da placa motora; 7 - geração e propagação do PA pelo sarcolema [2].É imperioso citar também a cascata de transdução eletro-mecânica, que culmina com a condução do PA pelo sarcolema até o inicio da contração muscular. Fato que merece destaque é o “ciclo das pontes cruzadas” – “Quanto mais tempo dura o PA no sarcolema, mais tempo dura o Ca++ no mioplasma”. “Quanto mais vezes o ciclo se repete, maior será o grau de deslizamento” [2].Sempre que traçamos metas e objetivos terapêuticos, devemos repensar seus efeitos nas doenças neuromusculares. Por vezes, os exercícios provocam intolerância, com queixas relacionadas à fadiga central e\ou periférica, exaustão, cansaço e dores mio-articulares. Nas distrofinopatias, por exemplo, há uma perda progressiva de fibras musculares, resultando em aumento da fraqueza muscular e redução do VO2máx devido à perda de massa muscular funcional. Excessivas respostas cardiopulmonares ao exercício ocorrem em algumas miopatias mitocondriais, além de outras patologias em discussão [3].Nossas deduções, muitas baseadas em princípios neuroquímicos e neurofisiológicos, são literalmente colocadas em “xeque” pelas particularidades dos pacientes: críticos ou ambulatoriais, dependentes ou independentes, no status metabólico\nutricional, em questões hemodinâmicas, em doenças pré-existentes, nos medicamentos utilizados e, principalmente, no espectro de apresentação das doenças. Médicos e Fisioterapeutas devem compreender que para um programa de reabilitação ser implementado com prudência, são necessários conhecimentos sobre metabolismo basal, efeito térmico de ingesta alimentar e gasto energético (agudo e crônico) [4].Muitas vezes nos esquecemos do principal: do dinamismo e do presente. Pacientes que respondem de forma favorável a exercícios terapêuticos recém-empregados, podem apresentar repercussões secundárias deletérias e declinarem durante o processo de recuperação (quando as doenças não possuem caráter progressivo). A discussão é realmente provocativa, pois são essas variações que nos intrigam na prática clinica diária. Infelizmente não temos resposta para a maioria dos questionamentos levantados. Passemos a traçar e correlacionar o perfil clinico e funcional de nossos pacientes de acordo com suas particularidades? Esqueçamos um pouco a história natural das doenças e vamos apostar com prudência no potencial funcional.A relação (anabolismo x catabolismo) também é tema de ampla discussão. Será que estamos realmente trabalhando em limites mínimos, submáximos, máximos? Estaríamos “desobedecendo” um período de repouso necessário para restabelecimento de um sistema deficiente com exercícios que induziriam ainda mais o catabolismo? Será que estamos contribuindo efetivamente para oferecer o que de mais precioso existe para nossos pacientes? Não podemos nos esquecer da “função”, objetivo crucial da reabilitação [5].Após o término das práticas terapêuticas, o consumo de oxigênio (VO2) não retorna aos valores de repouso de forma instantânea. Os pacientes e, principalmente os que lidam com o tratamento clinico e de reabilitação (equipe transdisciplinar), devem conscientizar-se que durante as atividades uma “divida metabólica” é assumida. Podemos caracterizar esse débito como um consumo excessivo de oxigênio pós-exercício ou consumo excessivo de oxigênio após Exercício (EPOC) [6,7].Doenças Neuromusculares nos alertam para desequilibrio metabólico e, principalmente, sinalizam para cautela. Ser cauteloso não é sinômino de não apostar. Ser cauteloso é ter consciência que existem processos ainda não compreendidos no que tange (exercicios terapêuticos x doenças neuromusculares). Perguntamos, ainda sem critérios definidos de resposta: As atividades prescritas não produziriam um efeito EPOC, acelerando o processo de determinadas doenças neuromusculares? Essa tal "dívida metabólica" seria realmente sanada com o repouso? Seria o tempo de repouso variável entre o espectro de apresentação das doenças e das particularidades dos pacientes?Cabe ressaltar que para a prescrição dos exercícios terapêuticos utilizamos estratégias consagradas na literatura, principalmente para determinação da intensidade das atividades, tais como frequencia cardíaca e a sensação subjetiva de esforço. A análise de gases através da ergoespirometria (considerado padrão-ouro) tem sido pouco utilizada em função de questões como: alto custo do equipamento, mão de obra capacitada para interpretação dos resultados e dificuldade de acesso [8,9].Apesar da grande influencia sofrida pela modulação autonômica cardiovascular, a frequencia cardíaca ainda é um importante marcador para a prescrição do exercício físico, sem nos esquecermos da sensação subjetiva de esforço descrita por Borg [9], devidamente validada e que apresenta correlação com a frequencia cardíaca. Outra preocupação nas doenças neuromusculares faz referência à disfagia, desde ao gerenciamento de saliva à ingestão oral de qualquer consistência, o que podem ocasionar desnutrição, desidratação, aspiração, desconforto, desprazer e isolamento social, além de complicações mais graves como a pneumonia aspirativa e o óbito. A deglutição envolve mais de 30 músculos esqueléticos. O controle de eficácia dos exercícios está relacionada à utilização de diferentes técnicas terapêuticas fonoaudiológicas para o tratamento da disfagia orofaríngea em populações que ainda não esclareceram a casuística estudada [10,11]. A aplicação de estímulos táteis, térmicos e gustativos demonstram resultados positivos especialmente nas disfagias neurogênicas, visto que estimulam principalmente a propriocepção das estruturas relacionadas com o processo de deglutição sem promoverem esforço [12,13].Faz-se necessário a busca por informações mais robustas no que tange a prescrição de exercícios terapepêuticos para portadores de doenças neuromusculares, afim de que sejam respeitados os limites impostos pela doença, mas que também não ocorra uma subestimação da real capacidade do indivíduo. Partindo dessa premissa estudos têm sido conduzidos com o objetivo de elucidar essas questões para portadores de ELA [14,15], Síndrome de Guillan-Barré e Polineuropatias [16], distrofinopatias [17], dentre outras. Evergem também pesquisas que consideram a utilização de suplementação específica e suporte nutricional adjuvante às atividades terapêuticas [1]. Medicar e Reabilitar pacientes com doenças neuromusculares, indubitavelmente, ainda é um campo extenso de especulações.
Studies have shown that working memory tasks minimize the cognitive disabilities associated with old age. In this context, the present study examined the bavioral changes of working memory in elders during a cognitive training through DVDs. The results show that there significance in MMSE tests (p=0.001), self-evaluation (p=0.002) and verbal fluency test in the semantic category (p=0.022). However, verbal fluency tests of spelling criterion and free evocation did not present significant differences (p ≥ 0.05). Based on the findings, we suggest that recurring training with working memory tasks through DVDs promotes neural adaptations compared to retaining and recalling the memory, promoting a compensatory effect in the performance and maintenance of cognitive skills. In addition, the training of working memory through DVDs offers a non-invasive, non-pharmacological and low-cost alternative for rehabilitation.
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