Аномалии развития коронарных артерий довольно редки. Они встречаются примерно у 0,2-1,3% больных, которым вы-полняют коронарографию [1]. Отхождение огибающей артерии (ОА) от правой коронарной артерии (ПКА) или правого коронар-ного синуса Вальсальвы с последующим ходом позади аорты (рис. 1) -самая частая аномалия, доля которой составляет около 60% от всех аномалий коронарных артерий [4]. Сама по себе эта аномалия имеет доброкачественное течение, однако при проте-зировании аортального клапана (АК) в силу анатомических осо-бенностей существует риск ишемии миокарда вследствие недо-статочной защиты миокарда, повреждения (прошивания) ано-мальной артерии или сдавления манжетой протеза клапана, а также перианнулярной гематомой [2,15]. В статье представлено наблю дение окклюзии аномальной ОА из-за сдавления манже-той протеза АК. Участок окклюзии успешно стентирован.
Клиническое наблюдениеБольной Н., 61 года, поступил с клиникой аортального сте-ноза (одышка, приступы стенокардии при умеренной физиче-ской нагрузке) для хирургического лечения. При эхокардиогра-фии выявили двустворчатый АК со средним градиентом давле-ния 62 мм рт.ст., незначительной регургитацией и фиброзным кольцом диаметром 25 мм. Фракция выброса левого желудочка сохранена. При коронарографии выявили стеноз 75% в передней нисходящей артерии, а также аномальное отхождение ОА от пра-вого коронарного синуса с ретроаортальным ходом при выражен-ном левом типе кровоснабжения миокарда (рис. 2, а). Расчетная площадь поверхности тела больного составила 2,1 м 2 . Выполнили операции: коронарное шунтирование передней нисходящей ар-терии левой внутренней грудной артерией, протезирование АК протезом Carbomedics 25 мм. Применили антеградную неселек-тивную кардиоплегию. После снятия зажима с аорты на кардио-мониторе наблюдали широкие желудочковые комплексы с пере-ходом в узловой ритм. Подшиты временные электроды, начата электрокардиостимуляция (ЭКС). Больного перевели в реанима-цию с инотропной поддержкой адреналином в дозе 0,2 мкг/кг/ мин. В реанимации ритм ЭКС, без ЭКС -узловой ритм, эпизод желудочковой тахикардии, подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, в боковых грудных отведениях. Установили внутриаор-тальный баллон для контрпульсации, больного транспортирова-ли в рентгенооперационную. При контрольной коронарошунто-графии выявили окклюзию аномальной ОА в области фиброзно-го кольца АК (см. рис. 2, б). Реканализацию со стентированием участка окклюзии ОА провели успешно, получили кровоток TIMI 3 (см. рис. 2, в). Последующий послеоперационный период протекал без особенностей: быстрая нормализация гемодинами-ки, в реанимации больной провел 2 сут, выписан на 20-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При эхокарди-ографии перед выпиской отмечали снижение фракции выброса левого желудочка до 45%. Рецидивов стенокардии не наблюдали.
ОбсуждениеПредставленный клинический случай иллюстрирует необ-ходимость знания вариантной анатомии коронарных артерий, так как наличие аномальной ОА при проведении кардиохирурги-ческих операций вносит свои особенности в их такт...
