Se nos estados federais os mecanismos de cooperação e coordenação intergovernamental já são relevantes, no caso brasileiro eles ganham centralidade ainda maior. A Constituição Federal de 1988 agregou complexidade ao desenho federativo brasileiro, reconhecendo o município como ente federado. Esse processo foi acompanhado por intensa descentralização de políticas públicas, pelo fortalecimento do poder local e por mecanismos pouco coordenados de relação vertical e horizontal entre os entes federativos. Ao mesmo tempo, a ausência de políticas de desenvolvimento regional acentuou as desigualdades locais e regionais observadas historicamente no país. Diferentes experiências de consorciamento foram levadas a cabo por municípios no país e ainda hoje esse é um instrumento de larga utilização. De forma diversa, as iniciativas de cooperação entre estados são ainda incipientes. As limitações institucionais e jurídicas dos desenhos utilizados pelos municípios, no entanto, levaram à aprovação da Emenda Constitucional no 19/98, que instituiu os consórcios públicos e a gestão associada de serviços públicos.
O Cartão Nacional de Saúde, em implantação sob a forma de projeto piloto, utiliza tecnologias de informática para a captura de informações de atendimento em saúde. O desenvolvimento do sistema e as estratégias utilizadas para sua implantação têm sido pautados por princípios que levaram a opções tecnológicas específicas. Merecem destaque: a) o porte do cartão não é condição para acesso aos serviços de saúde; b) o acesso às informações deve respeitar o direito à privacidade dos usuários e a ética dos profissionais; c) a responsabilidade pela guarda da base de dados é dos gestores do SUS; d) adoção de padrões, preferencialmente abertos; e e) respeito ao processo de trabalho e às funcionalidades requeridas no ato do atendimento. Cerca de 13 milhões de pessoas são abrangidas de forma direta pelo projeto piloto, que teve origem em meados de 1999 por meio de uma licitação internacional para contratação da Solução de Informática do Cartão Nacional de Saúde. Com pouco mais de três anos de duração e previsão de término do projeto piloto para julho de 2003, o Cartão apresenta características e desafios próprios de projetos complexos, que são discutidos no presente artigo.
As organizações de saúde são sempre organizações complexas, que realizam seus objetivos por intermédio das funções de gestão, nome que se dá ao conjunto de atributos de gestão e de gerência relacionados ao âmbito dos sistemas e dos serviços de saúde, seja no plano político, técnico-finalístico ou técnico-administrativo. Funções de gestão e práticas de saúde devem estar contempladas em uma estrutura de gestão. A estrutura é algo mais complexo do que um simples organograma. O entendimento da dinâmica organizacional e de sua adaptação às organizações concretas, segundo o referencial do autor canadense, H. Mintzberg, é fundamental para se propor estruturas adequadas às novas funções dos órgãos gestores em saúde. A grande exigência para a organização de saúde contemporânea é a de maior flexibilidade, com autonomia de trabalho, descentralização e gestão democrática. O processo de trabalho deve apoiar-se em projetos, com metas, prazos e recursos bem definidos, reunindo saberes e pessoas de áreas e especialidades diferentes, sob mandatos que podem não ser permanentes, mas designados especificamente para as necessidades.
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