Falhas assistenciais podem comprometer a segurança de pacientes. No hospital, em especial na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a gestão de operações depende de tarefas administrativas, mas não foi estudado até então seu papel na segurança de pacientes. Esta pesquisa analisou incidentes decorrentes de falhas administrativas em pacientes internados em UTI com abordagem empírica de caráter exploratório-descritivo e estratégia de pesquisa-ação. Detectamos 653 incidentes decorrentes de falhas administrativas (6,94%), sendo 280 eventos adversos (42,8%). A ocorrência de falhas administrativas prolongou internação na UTI em 1,84 dias, (p<0,0005) e no hospital (p=0,002). A maioria dos incidentes (99,3%) era evitável. O gestor pode atuar neste cenário monitorando tarefas administrativas de risco à segurança do paciente usando diferentes ferramentas e até preveni-las, colocando barreiras buscando melhoria da qualidade e maior eficiência operacional.
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