Since September 2009 the handling of living wills has been regulated by law. Even though a medical consultation is not imperative for the drawing up of a living will, first surveys have shown that medical information about clinical pictures and treatment options lead to an important specification of living wills. For the first time in Germany, a questionnaire has been developed to investigate the impact of medical consultations on the content of living wills. It revealed that nearly all the people surveyed who had already drawn up a living will wished to change the content of their completed will after attending the seminar because the previous version was no longer in accordance with their wishes. In the light of the frequent difficulties in hospitals concerning how to apply a living will to an actual clinical situation, we believe structured medical consultations to be indispensable.
Medizinrecht
842Bevor wir einige Aspekte dieser Kontroverse beleuchten, wollen wir kurz jene drei Grundpfeiler in Erinnerung rufen, die aus ethischer und rechtlicher Sicht für den Umgang mit jenen Patienten gelten, die sich im Krankenhaus nicht in einer Notfallsituation befinden: • Bevor diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden dürfen, muß jeder Patient über diese Maßnahmen ausreichend informiert werden und ihnen zugestimmt haben ("informed consent"). • Jeder erwachsene Patient, der die Folgen seiner Entscheidung kompetent abwägen kann, hat das Recht, Maß-nahmen abzulehnen, auch wenn diese Ablehnung dazu führt, daß dadurch das eigene Leben erheblich gefährdet ist, bzw. nicht mehr verlängert werden kann. • Bei nicht willensfähigen (volljähri-gen) Patienten bringt der in Fragen der Gesundheitsfürsorge gesetzlich bestimmte Betreuer oder der dazu vom Patienten eingesetzte Bevollmächtigte den Willen des Patienten zum Ausdruck. Alle ärztlichen Entscheidungen haben sich somit am Willen des Patienten zu orientieren. Besondere Schwierigkeiten ergeben sich immer dann, wenn der Patient selbst nicht direkt nach seinem Willen befragt werden kann. Höchst Von der Rechtsprechung wird Klarheit erwartet.Vor allem für Fragen, die die Grenzen medizinischer Behandlung betreffen, sollen -neben medizinethischen Überlegungen -die vorliegenden gerichtlichen Entscheidungen einen Rahmen für ärztliches Handeln geben. So schien nach dem Beschluß des Oberlandesgerichts (OLG) Frankfurt/M. vom Sommer letzten Jahres vorerst geklärt zu sein, daß Behandlungsbegrenzungen bei entscheidungsunfähigen Patienten in bestimmten Fällen vom Vormundschaftsgericht genehmigt werden müs-sen. Für Unsicherheit und Verwirrung haben jedoch nachfolgende Gerichtsentscheidungen gesorgt, in denen unterschiedliche Rechtsansichten zur Notwendigkeit einer vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung vertreten wurden.sensibel sind dabei jene Fragen, die eine Begrenzung der Behandlung betreffen. In einem aufsehenerregenden Beschluß hat das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am 15. Juli letzten Jahres entschieden (Az 20 W 224/98), wie zu verfahren ist, wenn der gesetzliche Betreuer eines dauerhaft bewußtlosen Patienten in die Einstellung der künstlichen Ernährung einzuwilligen beabsichigt: Der Betreuer muß beim Vormundschaftsgericht eine Genehmigung dafür beantragen, die erteilt wird, wenn die beabsichtigte Behandlungsbegrenzung dem vom Gericht ermittelten mutmaß-lichen Willen des Patienten entspricht. Liegt eine solche Genehmigung vor, kann der Arzt die Einstellung der künst-lichen Ernährung ohne Strafbarkeitsrisiko vornehmen.Dieser Weg war bereits 1994 vom Bundesgerichtshof (BGH) in Strafsachen in der nicht minder berühmten "Kemptener Entscheidung" vorgezeichnet worden und hatte nun erstmals durch ein höchstinstanzliches Zivilge-
Medizinrecht
Therapy of superficial bladder tumors is transurethral resection (TUR), and in cases of pT1 or high-grade tumors a re-TUR is indicated. Patients with carcinoma in situ receive intravesical chemotherapy or BCG for at least 3 months. Persistent carcinoma in situ may be treated by radical cystectomy. With the provision of a functionally adequate urinary diversion, cystectomy represents an effective treatment for patients with muscle-invasive bladder cancer without metastatic spread. Regional lymph node metastases can be found in up to 15% of stage T1 disease and are present in 33% of stage T3/4 lesions. Thus, lymphadenectomy gains diagnostic and possibly also therapeutic importance. For selected patients, who cannot be treated by radical cystectomy, multimodal concepts aiming to preserve the bladder are discussed. After or prior to cystectomy systemic chemotherapy may become necessary for some patients to positively affect the course of the disease in cases of locally advanced or metastatic lesions.
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