Die Entscheidung, eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmer-Patienten im hohen Lebensalter durchzuführen, fällt häufig schwer, da nicht nur das Thrombembolie-Risiko sondern auch das Blutungs-Risiko erhöht ist. Trotz klarer Indikation werden viele dieser älteren Patienten nicht oral antikoaguliert, da Blutungskomplikationen befürchtet werden. Aktuelle Studiendaten zeigen aber, dass bei adäquater Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten oder mit an Alter und Nierenfunktion angepasster Dosis der direkten oralen Antikoagulanzien der klinische Nutzen einer oralen Antikoagulation höher ist als das Risiko schwerer Komplikationen.Ältere Patienten, die mit oralen Antikoagulanzi en behandelt werden, bedürfen besonderer Auf merksamkeit. Mit fortschreitendem Alter steigt das Risiko sowohl für Thrombembolien als auch für Blutungen an. Dies spiegelt sich bei Patienten mit Vorhofflimmern im CHA 2 DS 2 VAScScore (Abschätzung des Schlaganfallrisikos) und im HASBLEDScore (Abschätzung des Blutungs risikos) wider [1]. In diese Scores gehen neben fortgeschrittenem Alter (65 Jahre und älter) auch solche Risikofaktoren ein, die gehäuft im höheren Alter auftreten. So berücksichtigt der CHA 2 DS 2
Eine der Kernaussagen von RE-LY, ROCKET-AF und ARISTOTLE ist, dass bei Patienten mit Vorhoffl immern und einem CHADS 2 -Score von ≥1 (Apixaban, Dabigatran) oder ≥ 2 (Rivaroxaban) die DOAKs Schlaganfälle und systemische Embolien mindestens genauso eff ektiv verhindern wie Warfarin (Rivaroxaban p < 0,001 und Dabigatran 2 x 110 mg/d p < 0,001 für Nichtunterlegenheit bzw. Dabigatran 2 x 150 mg/d p < 0,001 und Apixaban p = 0,01 für Überlegenheit) [1, 2, 3]. Ist bei Vorhoffl immer-Patienten mit entsprechendem Risiko das Therapieziel die bestmögli-che Verhinderung von Schlaganfällen und systemischen Embolien, so sind möglicherweise Dabigatran 2 x 150 mg/d und Apixaban besonders empfehlenswert. Ischämischer HirninfarktAlle 3 der zur Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhoffl immern zugelassenen DOAKs reduzieren (im Vergleich zu Warfarin) die ischämischen Hirninfarkte (Tab. 1) [1, 2, 3], wobei diese Reduktion nur für die Dabigatran-Dosis von 2x 150 mg/d das Signifi kanzniveau erreicht [1]. Wird bei Vorhoffl immer-Patienten mit entsprechendem Risiko als Therapieziel die bestmögliche primärprophy-laktische Verhinderung eines ischämischen Hirninfarktes angestrebt, so ist möglicherweise Dabigatran 2 x 150 mg/d besonders empfehlenswert. Für die Sekundärprophylaxe nach vorangegangenem Schlaganfall oder transitorischer ischämi-scher Attacke zeigen alle 3 DOAKs im Vergleich zur Warfarin keine Unterlegenheit, allerdings ist der Anteil dieser Patienten am Gesamtkollektiv in der ROCKET-AF-Studie mit 55 % am höchsten (20 % in RE-LY, 18 % in ARISTOTLE) [5, 6, 7, 8]. Entsprechend liegen die größten Patientenzahlen für Rivaroxaban vor, was für die Auswahl des DOAK bei Vorhoffl immer-Patienten im Rahmen der Sekundärprophylaxe nach vorangegangenem Schlaganfall oder transitorischer Attacke eine Rolle spielen könnte. Die direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) sind eine neue BehandlungsAlternative zu VitaminKAntagonisten zur Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhoffl immern und entsprechendem Risikoprofi l. Gegenwärtig sind 3 Präparate für diese Indikation zugelassen und zwar Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, die jeweils gegen Warfarin in unterschiedlichen Studien evaluiert wurden (RE-LY, ROCKET-AF und ARISTOTLE), bislang aber nicht direkt gegeneinander verglichen wurden. Aussagen bezüglich der Diff erenzialtherapie dieser DOAKs sind entsprechend nur indirekt möglich.Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) waren lange Zeit die eff ektivsten oral einzunehmenden Präparate zur Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhoffl immern. Dies hat sich durch die Entwicklung der direkten oralen Antikoagulanzien (DAOKs) geändert, die bei Vorhoffl immer-Patienten im Vergleich zu Warfarin die Hirninfarkte und systemischen Embolien mindestens genauso eff ektiv verhindern und gleichzeitig das Risiko intrazerebraler Blutungen signifi kant reduzieren [1, 2, 3, 4, 5]. In Deutschland sind gegenwärtig 3 DOAKs zur Thromboembolieprophylaxe bei Vorhoffl immern zugelassen: der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran (Faktor IIa) sowie die beiden Fakto...
Following coronary artery bypass grafting repeat ischemia mandatory for reintervention occurs in 2 to 30% of cases, depending mainly on graft age. Selection of a suitable strategy for revascularisation--transcatheter angioplasty or reoperation--depends on various parameters including coronary morphology, left ventricular performance, comorbidity and availability of graft material. Catheter-based interventions on saphenous vein bypass grafts are feasible, but lower primary success rates and a higher incidence of restenosis--compared with native coronary arteries--have to be expected. Repeat coronary artery bypass graft operations are associated with a significantly higher perioperative morbidity and mortality, patency rates are lower and late clinical outcome is worse than in primary surgery. We report on a patient who underwent coronary artery bypass grafting 4 years ago revealing a high grade ostial stenosis in a jump-graft supplying RCA, LAD and Cx sequentially, making reintervention necessary. As a prerequisite serial balloon angioplasty of two native vessels was performed prior to ostial intervention. Intravascular-ultrasound guided directional coronary atherectomy was performed with good primary and long-term result. Our case demonstrates that, if all relevant clinical parameters and different therapeutic options are taken into account, complex transcatheter angioplasty procedures are feasible and associated with a reasonable amount of risk, thus avoiding repeat coronary artery bypass graft operations.
The correct oral anticoagulation for prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation and a corresponding risk profile is essential. However, anticoagulation is not carried out according to the guidelines in all patients. The direct oral anticoagulants (DOACs) are a new treatment alternative to vitamin K antagonists. The new guidelines of the European Society of Cardiology (ESC), recent study results and the practice guidelines of the European Heart Rhythm Association (EHRA) can help to use DOACs appropriately, to optimize the prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation and to reduce complications.
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