Introduction Malignant diseases with infiltration of bony structures in the area of the phalanges or metacarpals require either amputation or complex reconstruction. The decision for reconstruction means to restore length, mobility, sensibility, stability as well as aesthetics. Methods We present a case of complex first ray reconstruction of the left hand using a free osteocutaneous lateral arm flap from the ipsilateral side. The reconstruction was performed after radical resection of an exulcerated squamous cell carcinoma, including the first metacarpal bone, trapezium, partial trapezoid and distal scaphoid as well as partial resection of the extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis, abductor pollicis longus and flexor carpi radialis tendons. The osteosynthetic restoration was achieved distally by a double wire cerclage and a proximally by temporary K-wire suspension. Moreover, to reconstruct the extensor pollicis longus tendon the ipsilateral palmaris longus tendon was harvested and used. Postoperatively, a secondary humerus fracture occurred, which was initially attended by plate osteosynthesis. The fracture showed delayed healing, which was treated by re-plating and autologous cancellous bone. Results 12 months postoperatively, the patient showed an excellent outcome with length preservation and good range of motion, sensibility, stability and aesthetic of the thumb. Furthermore, the quarterly tumor aftercare showed no evidence of recurrence. Conclusion This case report showed that the free osteocutaneous lateral arm flap is a reliable solution for the reconstruction of the first ray with a great functional and aesthetic outcome. To prevent a secondary humerus fracture, a preventive plate osteosynthesis simultaneous with the osteocutaneous flap elevation should be considered.
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ZusammenfassungEine erfolgreiche Behandlung von offenen Verletzungen von Frakturen hängt von vielen Einflussfaktoren ab (Inflammation, Perfusion, Kompartmetsyndrom). Neben lokalen Besonderheiten der verletzten Körperregion spielen patientenbezogene Grunderkrankungen eine wesentliche Rolle (Stoffwechselerkrankungen, Arteriosklerose). Der therapeutische Erfolg wird häufig nur interdisziplinär erzielt.Die initiale Therapie findet idealerweise schon am Unfallort statt. Luxationsfrakturen müssen zwingend reponiert und geschient werden, offene Frakturen im Anschluss steril abgedeckt. Neben der Stabilisierung der Vitalfunktion muss eine vollumfängliche körperliche Untersuchung und Diagnostik mit Gefäßdarstellung und Fotodokumentation im Schockraum stattfinden. Hier wird auch der Tetanusschutz eruiert und eine kalkulierte antimikrobielle Therapie eingeleitet.Offene Frakturen werden dann nach dem Damage Control Prinzip im OP exploriert, debrediert und transfixiert. Manifeste oder drohende Kompartmentsyndrome müssen gespalten werden, ggf. muss mithilfe der Gefäßchirurgie eine Revaskularisation angestrebt werden. Sollte eine plastisch-chirurgische Expertise vor Ort sein, so ist diese so früh wie möglich einzubinden. Häufig wird das Ausmaß des sekundären Gewebsschadens erst durch weitere Débridements und Gewinnung von Gewebeproben sichtbar. Der geeignete Zeitpunkt für die definitive Osteosynthese hängt vom Gesamtzustand des Patienten ab. Diaphysäre Frakturen werden in der Regel mit einem Verriegelungsmarknagel weichteilschonend operativ versorgt. Gelenk- oder metaphysäre Frakturen werden hingegen durch winkelstabile Plattensysteme stabilisiert. Der vital bedrohte Patient oder Patienten mit einem ausgedehnten Weichteilschaden können von einem Ilizarov-Hybridfixateur profitieren. Limitierend für jede Osteosynthese sind die Weichteilverhältnisse. Sollte die temporäre Weichteildeckung notwendig werden, so wird im eigenen Vorgehen zunächst ein Epigard gewählt mit second look nach 24 Stunden und Wechsel auf einen Vakuumversiegelungssystem (V. A. C. Therapy). Mittels plastisch-chirurgischer Konsultation lässt sich schon frühzeitig die optimale Deckung der posttraumatischen Defekte planen.
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