A indicação de estudo eletrofisiológico invasivo em sobreviventes de parada cardíaca é uma prática rotineira e classicamente recomendada pelas associações médicas 1,2 . Contudo, essa linha de conduta vem sendo alvo de discussão, após o advento dos cardioversores desfibriladores implantáveis 3,4 . O impacto positivo causado por essas pró-teses na mortalidade total e súbita nessa população trouxe uma natural tendência à busca de simplificação na abordagem terapêutica desses pacientes. Nessa tendência, considerando que cerca de 95% dos casos de parada cardíaca são decorrentes de fibrilação ventricular 5 , os elevados índices de recorrência do quadro após um evento inicial abortado 6 e a eficácia dos cardioversores desfibriladores implantáveis em sua prevenção secundária, quando comparada a outras estratégias de tratamento 7-10 , tornaram importante reavaliar o papel do estudo eletrofisiológico invasivo, como método propedêutico e auxiliar terapêutico nas vítimas de parada cardíaca recuperada. Emprego do estudo eletrofisiológico invasivo em sobreviventes de parada cardíacaO fundamento lógico para justificar o emprego do estudo eletrofisiológico invasivo nos sobreviventes de parada cardíaca é o de estabelecer o diagnóstico do distúrbio do ritmo cardíaco causador do evento e, conseqüentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Condições de significado clínico e terapêutico distintos podem ser identificadas nessa investigação: a) bradiarritmias: o estudo eletrofisiológico invasivo pode identificar a presença de uma disfunção sinusal ou um distúrbio grave da condução atrioventricular, cujo tratamento envolveria simplesmente o implante de um marcapasso definitivo; b) taquicardias supraventriculares: uma síndrome de pré-excitação ou qualquer forma de taquicardia supraventricular pode ser diagnosticada. A ablação por cateter permitiria uma solução definitiva para o problema; c) taquicardias ventriculares monomórficas ou polimórficas, ou mesmo a fibrilação ventricular podem ser induzidas e indiretamente implicadas na gênese do evento clínico (parada cardíaca). Tal achado abriria um leque de possibilidades terapêuticas, como o tratamento farmacológico guiado por estimulação, o simples tratamento farmacológico empírico, a ablação por cateter, a ablação cirúrgica, ou o implante de um cardioversor desfibrilador implantável.A despeito dessas considerações, é importante frisar que a morte súbita é uma síndrome complexa, cujos mecanismos são pouco compreendidos. As informações fornecidas pelo estudo eletrofisiológico invasivo, naqueles indivíduos que sobrevivem ao evento, permitem no máximo que se suponha seu mecanismo, frente a um ou mais achados, o que não necessariamente corresponde àquilo que ocorre na prática. BradiarritmiasA associação entre bradiarritmias e morte súbita é motivo de controvérsia de natureza epidemiológica. Estudos envolvendo documentação de morte súbita por meio de monitorização eletrocardiográfica pelo sistema Holter indicam que, em 16 a 20% dos casos, uma bradicardia corresponde ao event...

AtualizaçãoO tratamento profilático da morte súbita sofreu, nos úl-timos 15 anos, profunda reformulação. A utilização de fár-macos antiarrítmicos, maior alternativa disponível até a primeira metade da década de 1980, mostrava-se pouco eficaz, ineficaz ou mesmo deletéria, servindo de cenário para o desenvolvimento dos cardioversores desfibriladores implantáveis. Em função de sua eficácia e segurança, essas próte-ses tornaram-se a primeira opção de tratamento na profilaxia secundária de morte súbita e, em algumas situações, na profilaxia primária.Entretanto, mesmo em portadores de cardioversor desfibrilador implantável, o uso de drogas antiarrítmicas pode não ser dispensável. Algumas situações tornam necessária a terapia farmacológica associada, tais como: 1) prevenção de taquicardia sinusal que motive terapias inapropriadas do aparelho, frente a circunstâncias em que a freqüência cardíaca atinja níveis superiores ao limite inferior estabelecido de corte para o qual o sistema esteja programado; 2) prevenção da ocorrência de taquicardias supraventriculares, como a fibrilação atrial que, além das implicações clínicas, pode também ser responsável por terapias inapropriadas do aparelho; 3) redução da resposta ventricular em portadores de fibrilação atrial permanente, quando os aumentos transitórios da freqüência cardíaca ocasionam terapias inapropriadas; 4) redução do número de recorrências de taquicardia ventricular, tendo como meta evitar terapias freqüentes pelo sistema que, por sua vez, podem implicar em má qualidade de vida e desgaste prematuro da bateria do aparelho.As drogas antiarrítmicas podem alterar os efeitos de um choque sobre o miocárdio ventricular, no sentido de elevar ou reduzir os limiares de cardioversão ou desfibrilação, o que tem suscitado um grande debate sobre a segurança de sua utilização em portadores de cardioversor desfibrilador implantável. Drogas antiarrítmicas e limiares de desfibrilaçãoQuando se analisam as diversas pesquisas, já realizadas, sobre interação entre fármacos antiarrítmicos e limiares de desfibrilação, constatam-se freqüentemente resultados contraditórios. A razão para tais discrepâncias está, possivelmente, relacionada à heterogeneidade metodológica na realização dos estudos 1 . Os tipos de modelos experimentais e de cardiopatias, os formatos de ondas de choque empregados, os protocolos de avaliação de limiares, além das doses e vias de administração das drogas antiarrítmicas, são notadamente distintos, de série para série. A interferência dos agentes anestésicos sobre os efeitos da desfibrilação, assim como a própria dificuldade prática de se diferenciar uma fibrilação ventricular de uma taquicardia ventricular polimórfica, constituem provavelmente fatores adicionais da inconsistência nas conclusões dos experimentos. Esta última observação é relevante, visto que a taquicardia ventricular polimórfica exige, provavelmente, montantes de energia mais baixos para sua interrupção, quando tratada mediante cardioversão por corrente direta.No quadro 1 estão relacionadas as principa...

The case of a 16-year-old have pointed out the role of the isthmus between the lower left pulmonary vein and the mitral annulus in determining features of retrograde atrial activation, during ablation of a left lateral accessory pathway.This article reports a case of atrioventricular tachycardia generated by a single left anterolateral accessory pathway with exclusive retrograde conduction where radiofrequency current, applied to the lateral wall of the mitral annulus, produced diverse patterns of retrograde atrial activation. Potential electrophysiologic mechanisms at the root of observed peculiarities are discussed. Case reportA 16-year-old female patient who had experienced recurrent supraventricular tachycardia since the age of 6 underwent invasive electrophysiologic examination and radiofrequency (RF) catheter ablation.The procedure was performed with the patient sedated with intravenous fentanyl and midazolam. Through a puncture in the right femoral vein, three 6-French quadripolar catheters with 5-mm electrode spacing (Response TM

No abstract

Objective -The biventricular pacing (BVP) approach has good results in the treatment of congestive heart failure (CHF) in patients (pts) with disorders of intraventricular conduction. Methods -We have applied BVP to 28 pts, with left ventricular pacing using minitoracotomy in 3 pts and the transvenous aproach via coronary sinus in 25 pts. The mean duration of the QRS complexes wasHeart failure is currently considered a public health problem. In 1997, it accounted for 3.58% of all admissions in the Brazilian public health system, corresponding to 36.95% of the hospitalizations due to cardiocirculatory problems, with mortality of 6.39%, and a cost to the Brazilian government of 3 billion reais 1 . In the USA, from 1970 to 1994, the rate of hospitalizations due to heart failure tripled in patients aged 45 to 65 years, and increased 4 times in those over the age of 65 years 2 . Despite the great progress in the medicamentous treatment of heart failure, many patients have dilated cardiomyopathy refractory to this type of therapy, with a poor prognosis and a very poor quality of life. Of the nonpharmacological procedures indicated for this type of patient, cardiac transplantation, despite its limitations, remains the gold standard, because other options, such as cardiomyoplasty and Batista's surgery, have results that are somewhat controversial. At the beginning of the '90s, Hochleitner et al 3 proposed for the first time artificial cardiac pacing (dual-chamber pacemaker with a short atrioventricular interval) as a treatment for refractory heart failure, with encouraging acute results; these results, however, proved catastrophic within a short period of follow-up 4,5 . At the beginning of the '90s, Xiao et al 6,7 studied the effects of intraventricular conduction disorders of the myocardial function in patients with dilated cardiomyopathies and showed that the larger the QRS, the longer the time required for contraction and relaxation of the fibers, impairing myocardial function. Bakker et al 8 were the first to report ventricular resynchronization through permanent biventricular pacing using DDD pacemakers with a bifurcated lead in the ventricular exit; the right ventricle was stimulated by anodic current through a conventional endocardial electrode, and the left ventricle by cathodic current through an epimyocardial electrode. In the first half of the '90s, Cazeau et al 9 in the classical study with a 4-chamber pacemaker started the era of left ventricular pacing through the coronary sinus. Since then, ventricular resynchronization through biventricular pacing has shown