Η μελέτη του εκφραζόμενου συναισθήματος (expressed emotion) στις μητέρες παιδιών και νεαρών εφήβων με κατάθλιψη σε σχέση με την πορεία της θεραπείας τους

Abstract

Η ανακάλυψη και η θεραπευτική χρήση των ψυχοφαρμάκων τη δεκαετία του ’50 επέτρεψε σε πολλούς χρόνιους ενήλικες νοσηλευόμενους ψυχιατρικούς ασθενείς να επιστρέψουν στις οικογένειές τους. Το γεγονός ότι, παρά την φαρμακευτική αγωγή, άλλοι υποτροπίαζαν σε σύντομο χρονικό διάστημα και άλλοι όχι, έστρεψε το ενδιαφέρον των ειδικών σε παράγοντες του οικογενειακού περιβάλλοντος, που μπορεί να επηρεάζουν την πορεία της ψυχικής νόσου. Έτσι, η οικογενειακή ατμόσφαιρα και οι πτυχές που τη συνθέτουν μελετήθηκαν αρχικά σε σχέση με τη σχιζοφρένεια των ενηλίκων και τις υποτροπές της, αλλά σύντομα το ερευνητικό πεδίο διευρύνθηκε, για να συμπεριλάβει και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές.Στα πλαίσια μιας συγκεκριμένης ερευνητικής κατεύθυνσης, η οποία εξετάζει την ποιότητα των σχέσεων μεταξύ ασθενών και των συγγενών τους, σε σχέση με την πορεία της ψυχικής διαταραχής, προέκυψε ο δείκτης του «Εκφραζόμενου Συναισθήματος» (ΕΣ - “Expressed Emotion”). Το ΕΣ εκφράζει κάποιες κεντρικές πτυχές των διαπροσωπικών σχέσεων. Συμπεριλαμβάνει μετρήσεις της κριτικής στάσης, της εχθρότητας και της συναισθηματικής υπερεμπλοκής, από τη μεριά ενός σημαντικού προσώπου, συνήθως μέλους της οικογένειας, απέναντι στον ψυχικά ασθενή. Μέσα από την πλούσια ερευνητική εργασία, το ΕΣ έχει αναδειχτεί ως προγνωστικός δείκτης για την έκβαση τόσο της σχιζοφρένειας όσο και άλλων ψυχιατρικών και σωματικών καταστάσεων (κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, αγοραφοβία, ψυχογενής ανορεξία, νοητική καθυστέρηση, επιληψία, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου κ.α.).Αναφορικά με την κατάθλιψη των ενηλίκων, τα ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν, ότι το υψηλό επίπεδο του ΕΣ στην οικογένεια συσχετίζεται με κακή έκβαση της νόσου του ασθενούς (παράταση του καταθλιπτικού επεισοδίου, υποτροπές), αλλά και με την ίδια τη βαρύτητα του καταθλιπτικού επεισοδίου. Συγκριτικά, πολύ λίγες μελέτες έχουν διεξαχθεί σε δείγματα παιδιών και εφήβων, οι οποίες παρέχουν επίσης ισχυρά ευρήματα συσχέτισης του γονεϊκού ΕΣ, τόσο με ψυχοπαθολογία στους γονείς –και ιδιαίτερα μητρική κατάθλιψη– όσο και με κατάθλιψη στα παιδιά. Η διερεύνηση των οικογενειακών παραγόντων σε σχέση με την επίπτωση ή την πορεία της κατάθλιψης στα παιδιά έχει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον για δύο βασικούς λόγους: α) διότι τα παιδιά συγκροτούνται ψυχικά μέσα στο πλέγμα των οικογενειακών σχέσεων και η σύνδεση μεταξύ οικογενειακής δυσλειτουργίας και ψυχικής διαταραχής στο παιδί είναι ιδιαίτερα ισχυρή, και β) διότι σε σύγκριση με τους ενηλίκους, η χρήση και η αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων στα παιδιά και στους εφήβους είναι εξαιρετικά περιορισμένη.Σ’ αυτό το πεδίο, επιχειρεί να συνεισφέρει η παρούσα μελέτη: της διερεύνησης, δηλαδή, των οικογενειακών παραγόντων σε σχέση με την παιδική κατάθλιψη. Σκοπός της, ειδικότερα, είναι η μελέτη του μητρικού ΕΣ και η συσχέτισή του με την πορεία της θεραπείας παιδιών και νεαρών εφήβων (9-15 ετών) που πάσχουν από Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή ή/και Δυσθυμική Διαταραχή. Αυτό διερευνήθηκε μέσω επιμέρους ερωτημάτων, με εξέταση μεταβλητών από ένα ευρύ σχετικό ερευνητικό φάσμα. Έτσι, το μητρικό ΕΣ μελετήθηκε: α) σε σχέση με κλινικούς-ψυχιατρικούς και κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες της μητέρας, β) σε σχέση με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας ή της κοινωνικής προσαρμογής του παιδιού και γ) σε σχέση με τις μεταβολές της κλινικής εικόνας του παιδιού κατά την πορεία της θεραπείας του.Η μελέτη βασίστηκε στο ερευνητικό υλικό της πολυκεντρικής ευρωπαϊκής έρευνας για την ψυχοθεραπεία στην παιδική κατάθλιψη των Trowell et al. (2007): Childhood Depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing Individual Psychodynamic Psychotherapy and Family Therapy. Τα παιδιά και οι νεαροί έφηβοι του δείγματος μαζί με τους γονείς τους κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο διαφορετικές αλλά εξίσου καθιερωμένες μορφές ψυχοθεραπείας: τη Συστημικά Απαρτιωμένη Οικογενειακή Θεραπεία (ΣΑΟΘ) και την Εστιασμένη Ατομική Ψυχοδυναμική Ψυχοθεραπεία (ΕΑΨΨ), συνοδευόμενη από Συμβουλευτική-Υποστηρικτική Θεραπεία γονέων. Οι θεραπείες διήρκεσαν 9-12 μήνες και το δείγμα επαναξιολογήθηκε μετά 6μηνο. Πραγματοποιήθηκαν συγχρονικές μετρήσεις των μεταβλητών μας στις τρεις φάσεις της θεραπείας (baseline - end of therapy - follow up) και μετρήσεις των μεταβολών τους ανάμεσα σε αυτές. Για τη μέτρηση του μητρικού ΕΣ χρησιμοποιήθηκε το 5MSS και για τις υπόλοιπες μεταβλητές ερωτηματολόγια αναφοράς και διαγνωστικές συνεντεύξεις.Από τα αποτελέσματα προέκυψε ότι, σε σύγκριση με τις μητέρες χαμηλού ΕΣ, οι μητέρες υψηλού ΕΣ έχουν χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, αποδίδουν βαρύτερη καταθλιπτική συμπτωματολογία στο παιδί τους, βρίσκονται σε μεγαλύτερη ασυμφωνία με τις αυτό-αξιολογήσεις των παιδιών τους, και τα παιδιά τους, από την άποψη των δασκάλων, παρουσιάζουν περισσότερη απόσυρση / εσωτερικευόμενη συμπεριφορά (εσωστρέφεια), στο σχολικό περιβάλλον.Τα αποτελέσματά μας συγκλίνουν στην κατανόηση του υψηλού μητρικού ΕΣ στα πλαίσια μιας διαταραγμένης αλληλεπίδρασης μητέρας-παιδιού. Ο συσχετισμός του με μια υπερβάλλουσα εκτίμηση των προβλημάτων του παιδιού αποτυπώνει στη μητέρα μια στάση «προκατάληψης» (“bias”) σε σχέση με το παιδί της. Στην κλινική έρευνα, οι ίδιες οι διαστάσεις του υψηλού ΕΣ («κριτική», «εχθρότητα», «συναισθηματική υπερεμπλοκή»), μαζί και με άλλες χαρακτηριστικές στάσεις των μητέρων που έχουν περιγραφεί (παρεμβατικότητα, θυμός, ακαμψία, χαμηλή ανοχή και μη αποδοχή της νόσου, αιτιακές προσάψεις σε σχέση με τη νόσο και τον έλεγχο του παιδιού πάνω στα συμπτώματά του) μπορούν να ερμηνεύσουν μια στάση της μητέρας λιγότερο ψύχραιμη και αντικειμενική, μια προκατάληψη όσον αφορά τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων του παιδιού της. Το μορφωτικό επίπεδο των μητέρων, το οποίο βρέθηκε να συσχετίζεται με το ΕΣ τους, μπορεί να επιδρά στη διαμόρφωση ή στην τροποποίηση των στάσεων αυτών. Η πανεπιστημιακή σπουδή, η οποία συσχετίσθηκε με χαμηλό ΕΣ, φαίνεται να καλλιεργεί στις μητέρες μια πιο ψύχραιμη, επιστημονική θεώρηση της νόσου, και μεγαλύτερη, κατά συνέπεια, αποδοχή και ανοχή των συμπτωμάτων του παιδιού.Η ψυχαναλυτική προσέγγιση των στάσεων των συγγενών υψηλού ΕΣ, βάσει του ασυνείδητου ψυχικού μηχανισμού της «προβλητικής ταύτισης» (“projective identification”), μπορεί επίσης να ερμηνεύσει την καθ’ υπερβολή απόδοση, από τις μητέρες υψηλού ΕΣ, καταθλιπτικής συμπτωματολογίας στα παιδιά. Η Melanie Klein (1946) περιέγραψε την προβλητική ταύτιση ως έναν πρώιμο αμυντικό μηχανισμό, που χαρακτηρίζει πρωταρχικές, επιθετικές σχέσεις αντικειμένου. Ανεπιθύμητα (οδυνηρά, καταστροφικά, εχθρικά κλπ) ψυχικά περιεχόμενα προβάλλονται φαντασιωσικά από το υποκείμενο (μητέρα) στο αντικείμενο (παιδί) ασκώντας ταυτόχρονα πίεση, προκειμένου το αντικείμενο να ταυτοποιηθεί με αυτά. Σε αυτή την περίπτωση συμβαίνει συγχώνευση του εαυτού με το αντικείμενο, το οποίο παύει να είναι ψυχικά ανεξάρτητο. Σύμφωνα με τον προσδιορισμό της, η προβλητική ταύτιση εμπεριέχει ποιότητες ψυχικής λειτουργίας (επιθετικότητα - εχθρότητα, σύγχυση ορίων – συγχώνευση – συναισθηματική υπερεμπλοκή), συγκρίσιμες με το υψηλό ΕΣ. Τέτοιες ψυχικές λειτουργίες περιγράφονται, επίσης, τόσο στην κλινική όσο και στην ψυχολογική θεώρηση του άγχους αποχωρισμού, στον πυρήνα του οποίου συναντάται η παθολογική σχέση αμοιβαίας εχθρικής εξάρτησης ανάμεσα στη μητέρα και το παιδί. Υπ’ αυτό το πρίσμα μπορεί να ερμηνευτεί επίσης ο συσχετισμός που βρέθηκε ανάμεσα στο υψηλό μητρικό ΕΣ και σε περισσότερη απόσυρση και εσωστρέφεια των παιδιών, από την άποψη των δασκάλων τους.