Γονοτύπηση Με Αλληλούχιση Νέας Γενιάς Ασθενών Με Οικογενή Μεσογειακό Πυρετό Και Μακροχρόνια Παρακολούθηση Της Πορείας Της Νόσου Με Σύγχρονες Μεθόδους

Abstract

Ο Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός είναι το συχνότερο μονογονιδιακό αυτοφλεγμονώδες νόσημα, το οποίο κληρονομείται παραδοσιακά με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Απαντάται συχνά σε άτομα μεσογειακής καταγωγής, ιδιαίτερα στους Eβραίους, στους Aρμένιους, στους Tούρκους και στους Άραβες και σπανιότερα στους Ισπανούς, Iταλούς, Έλληνες και Πορτογάλους. Μια τυπική κρίση χαρακτηρίζεται από πυρετό και ορογονίτιδα (περιτονίτιδα, πλευρίτιδα, αρθρίτιδα) και διαρκεί συνήθως 12-72 ώρες. Στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και φαινομενικά υγιείς. Η διάρκεια και η συχνότητα των προσβολών ποικίλουν σε μεγάλο βαθμό τόσο στον ίδιο τον ασθενή όσο και ανάμεσα σε διάφορες ομάδες ασθενών. Επιπλέον, δεδομένα αναδεικνύουν ότι σε περιόδους ελεύθερες κρίσεων μπορεί να υπάρχει υποκλινική φλεγμονή. Επιπλοκή της ανεξέλεγκτης ενεργότητας της νόσου είναι η ανάπτυξη αμυλοείδωσης, η οποία αποδίδεται σε ανεπαρκή ή απουσία θεραπείας. Με το πέρασμα του χρόνου, το αμυλοειδές ορού Α εναποτίθεται σε ιστούς και όργανα σε όλο το σώμα. Συνήθως προσβάλει τους νεφρούς, οδηγώντας σε πρωτεϊνουρία και τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου. Ο ΟΜΠ οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο MEFV (MEditerraneanFeVer), που εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 16, στη θέση 16p13.3 και περιλαμβάνει 10 εξώνια. Το γονίδιο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη πυρίνη που συμμετέχει στη ρύθμιση της φλεγμονής. Πιο συγκεκριμένα η πυρίνη αποτελεί συστατικό του φλεγμονοσώματος, ενός πρωτεϊνικού συμπλέγματος που ρυθμίζει την παραγωγή μιας φλεγμονογόνου κυτταροκίνης, της IL-1β, που ευθύνεται για τις κρίσεις του ΟΜΠ. Πάνω από 365 MEFV μεταλλάξεις έχουν επίσημα καταγραφεί μέχρι σήμερα στη διεθνή βάση δεδομένων INFEVERS, που εντοπίζονται κυρίως στο εξώνιο 10 και 2. Οι 5 πιο συχνές μεταλλάξεις σε μεσογειακούς λαούς είναι οι M694V, V726A, M680I, M694I και E148Q που αντιστοιχούν στο 65-95% όλων των ασθενών. Με τη μοριακή ανάλυση μπορεί να εντοπιστούν 1 ή περισσότερες μεταλλάξεις (ετεροζυγωτία, ομοζυγωτία, διπλή ετεροζυγωτία ή σύνθετος γονότυπος), ενώ σε ένα ποσοστό ασθενών δεν απομονώνεται καμία μετάλλαξη. Για την γονοτύπηση των ασθενών εφαρμόζονται συμβατικές μέθοδοι, όπως είναι η PCR, αλλά και νεότερες τεχνικές, όπως η αλληλούχιση νέας γενιάς (Next Generation Sequencing-NGS).Η διάγνωση του ΟΜΠ παραμένει κλινική, υποστηριζόμενη από τη γονοτύπηση, αλλά όχι αποκλειόμενη όταν δεν εντοπιστούν μεταλλάξεις.Η θεραπεία είναι η δια βίου λήψη κολχικίνης. Η κολχικίνη καταστέλλει την έλευση των περιοδικών κρίσεων στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών και παράλληλα προλαμβάνει την εκδήλωση αμυλοείδωσης. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις εφαρμόζεται η χορήγηση βιολογικών παραγόντων anti-IL-1β. Με την προγραμματισμένη περιοδική παρακολούθηση των ασθενών και τη συμμόρφωση στη θεραπεία, η έκβαση του ΟΜΠ και η ποιότητα ζωής των πασχόντων είναι πολύ ικανοποιητική.Ως το σχεδιασμό της παρούσας διατριβής δεν υπήρχαν μελέτες και δεδομένα στη ελληνική βιβλιογραφία σε μεγάλες σειρές ασθενών σχετικά με την καταγραφή του κλινικού, εργαστηριακού και γονιδιακού profile σε Έλληνες ασθενείς με ΟΜΠ. Επομένως, πρωτεύοντες στόχοι της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν: α) Να καταγραφεί για μεγάλο χρονικό διάστημα μέχρι 30 έτη το κλινικο-εργαστηριακό profile των ασθενών αυτών, ο γονότυπός τους, η πορεία και η έκβαση με σύγχρονα εργαλεία αξιολόγησης, καθώς και οι απώτερες επιπλοκές της νόσου β) Επίσης να αναζητηθούν νέες μεταλλάξεις στους ετεροζυγώτες και σε ασθενείς με φυσιολογικό τον συμβατικό γονιδιακό έλεγχο, αλλά κλινικό φαινότυπο συμβατό με ΟΜΠ, με την εφαρμογή εκτενέστερης γονοτύπησης με τη μέθοδο αλληλούχισης βάσεων νέας γενιάς NGS. Δευτερεύοντες στόχοι αυτής της διδακτορικής διατριβής ήταν: α) Η εκτίμηση της βαρύτητας, της πορείας και έκβασης της νόσου β) Η αναζήτηση κλινικο-εργαστηριακών συσχετίσεων με σκοπό την ανεύρεση προγνωστικών παραγόντων για την έκβαση της νόσου και τις επακόλουθες θεραπευτικές παρεμβάσεις γ) Η συσχέτιση φαινοτύπου-γονοτύπου, προκειμένου να αξιολογηθεί η σημασία και βαρύτητα των μεταλλάξεων δ) Η ανίχνευση της πρώιμης υποκλινικής φλεγμονής ε) Η εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία για την έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών με ανθεκτικότητα στη συμβατική αγωγή με κολχικίνη, με αποτέλεσμα την επιλογή τους για σύγχρονες βιολογικές θεραπείες στ) Η αξιολόγηση της συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία, καθώς και στην κλινική τους παρακολούθηση ζ) Ο εντοπισμός απώτερων επιπλοκών της νόσου, προκειμένου να πραγματοποιηθεί έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση η) Η καταγραφή και αξιολόγηση της κεντρικής αρτηριακής πίεσης και των παραμέτρων της αρτηριακής σκληρίας (PWV και AIx75) θ) Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΟΜΠ.Τον τελικό πληθυσμό της μελέτης αποτέλεσαν 94 ασθενείς με ΟΜΠ που παρακολουθούνται στο Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς (ΠΑΡΚΑ) της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ., 5 εκ των οποίων πραγματοποίησαν τη μετάβασή τους στο Ιατρείων Ενηλίκων με Ρευματικά και Αυτοφλεγμονώδη Νοσήματα της Δ΄ Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Ιπποκράτειο.Μελετήθηκε το σύνολο των ασθενών, που πληρούσαν κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού και οι οποίοι έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεσή τους μετά από αντίστοιχη αναλυτική ενημέρωση για τις διαδικασίες του ερευνητικού πρωτοκόλλου. Η μακροχρόνια παρακολούθηση από το κέντρο μας επέτρεψε την αποτύπωση του κλινικού φαινοτύπου στην έναρξη της νόσου, του γονιδιακό profile, καθώς και την παρακολούθηση της πορείας και έκβαση της νόσου, την απάντηση στη θεραπεία, τη συμμόρφωση των ασθενών και την καταγραφή απώτερων επιπλοκών. Για την επιστημονικά τεκμηριωμένη παρακολούθησή τους εφαρμόστηκαν σύγχρονα εργαλεία, που επέτρεψαν την έγκυρη και λεπτομερέστερη αξιολόγηση των ασθενών αυτών.Από τους παραπάνω, 31 ασθενείς που από τη γονιδιακή τους ανάλυση δεν προέκυψε επιβεβαιωτικός γονότυπος για τη νόσο, δηλαδή εμφάνιζαν ετεροζυγωτία ή φυσιολογικό γονότυπο, υποβλήθηκαν σε περαιτέρω μοριακή ανάλυση με NGS, προκειμένου να διερευνηθεί η ύπαρξη επιπλέον μεταλλάξεων. Παράλληλα, σε 43 από τους 94 ασθενείς, καθώς και σε 42 υγιείς μάρτυρες, διενεργήθηκε μέτρηση της Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΣΑΠ) και μελέτη των δεικτών αρτηριακής σκληρίας, ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV) και δείκτης ενίσχυσης (AIx75), χρησιμοποιώντας τη συσκευή SphygmoCor XCEL, προκειμένου να εκτιμηθούν πρώιμες μεταβολές στο τοίχωμα των αρτηριών, εξαιτίας της χρόνιας φλεγμονής που παρατηρείται σε αυτή την ομάδα ασθενών.Η μελέτη επέδειξε μία σειρά σημαντικών αποτελεσμάτων. Η μελέτη του κλινικού φαινοτύπου έδειξε ότι η πλειονότητα των ασθενών εκδήλωσε τη νόσο στην νηπιακή ηλικία (μέση ηλικία 3,49 έτη). Αποτυπώθηκε ο κλινικός φαινότυπος στην έναρξη της νόσου στους ασθενείς που κατά κύριο λόγο ήταν παιδιατρικοί, που περιελάμβανε τον πυρετό, το κοιλιακό άλγος , την αρθραλγία και τη θωρακαλγία σε υψηλά ποσοστά 96.8%, 85.1%, 54.3% και 45.7% αντίστοιχα. Σε μικρότερα ποσοστά οι ασθενείς εμφάνιζαν αρθρίτιδα (21.3%), μυαλγία (20.2%), διάρροια (19.1%), εμέτους (19.1%), ερυσιπελατοειδές εξάνθημα (10.6%), λεμφαδενοπάθεια (8.5%), σπληνομεγαλία (6.4%) και ορχίτιδα (2.1%). Οι συχνότερες εντοπίσεις της αρθρίτιδας ήταν τα γόνατα και οι ποδοκνημικές αρθρώσεις στο 70% και 75% των ασθενών αντίστοιχα και της αρθραλγίας επίσης τα γόνατα και οι ποδοκνημικές σε ποσοστό 58.8% και 43.13% των ασθενών αντίστοιχα. Η διάρκεια των κρίσεων για το 87.2% των ασθενών ήταν 1-3 ημέρες. Αξιολογήθηκε η βαρύτητα της νόσου κατά την έναρξή της με το σύγχρονο εργαλείο ISSF και διαπιστώθηκε ότι το 36.2% είχε ήπια νόσο, το 62.7% μέτριας βαρύτητας και μόνο ένας ασθενής εμφάνιζε βαριά νόσο. Συσχετίστηκε η βαρύτητα της νόσου με διάφορες παραμέτρους και βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη μετάλλαξη M694V και την ομοζυγωτία M694V/M694V (p=0.00 και p=0.001 αντίστοιχα). Επίσης συσχετίστηκε σημαντικά με τον κλινικό φαινότυπο και συγκεκριμένα με τις ρευματικές εκδηλώσεις [αρθρίτιδα (p=0.00)/αρθραλγία (p=0.002)], το θωρακικό άλγος (p=0.00), το ερυσιπελατοειδές εξάνθημα (p=0.001) και τη μυαλγία (p=0.00).Σε κανέναν ασθενή δεν διαπιστώθηκε νεφρική αμυλοείδωση. Όλοι οι ασθενείς βρίσκονταν υπό αγωγή με κολχικίνη. Εκτιμήθηκε η απάντηση στην θεραπεία με τη χρήση του σύγχρονου εργαλείου FMF50 και διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη συμμόρφωση στη θεραπεία (p=0.00) Στους 6 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής καταγράφηκε βελτίωση>50% στο 67.02% των ασθενών. Λόγω, όμως, αυξημένου ποσοστού μη συμμόρφωσης στη θεραπεία, βελτιώθηκε η βιωματική εκπαίδευση των ασθενών και αναπροσαρμόστηκε η δόση της κολχικίνη, όπου απαιτούνταν. Εφαρμόστηκε εκ νέου ο δείκτης FMF50 στους 12 μήνες, έχοντας προστεθεί στη θεραπεία τριών ασθενών ο βιολογικός παράγοντας Canakinumab, καθώς και στο τέλος της παρακολούθησης των ασθενών, στα πλαίσια της διατριβής, και διαπιστώθηκαν ποσοστά βελτίωσης 95.7% και 98.9% αντίστοιχα. Η παραπάνω συσχέτιση αποδεικνύει περίτρανα την ουσιαστική συμβολή της συμμόρφωσης των ασθενών στην καταστολή του νοσήματος και στην καλή της έκβαση. Με την εφαρμογή των συμβατικών μεθόδων γονοτύπησης PCR και NIRCA αποτυπώθηκε το γονιδιακό profile των ασθενών με συχνότερες τις ακόλουθες μεταλλάξεις: M694V (55.3%), M680I (29.8%), V726A (8.5%) και η E148Q (7.4%). Σε μικρότερες συχνότητες ανιχνεύθηκαν οι μεταλλάξεις M694I (3.2%), R761H, K695R και η P369S με ποσοστά 2.1% η καθεμία. Ο μοριακός έλεγχος με NIRCA εντόπισε επιπλέον μεταλλάξεις, που η PCR δεν περιλαμβάνει στο δικό της panel. Αυτές ήταν οι R202Q (9.6%), E230K (2.1%), A761H και M694Q (1.1% η καθεμία). Με βάση τον αριθμό των μεταλλάξεων διαπιστώθηκε ότι οι ομοζυγώτες αποτελούσαν το 22.3%, οι ετεροζυγώτες το 34%, οι διπλοί ετεροζυγώτες το 30.9%, ενώ σύνθετο γονότυπο επέδειξε το 3.2%. Στο 9.6% των ασθενών δεν διαπιστώθηκε καμία μετάλλαξη. Η πλειονότητα των ασθενών εμφάνιζε καλή ποιότητα ζωής, όπως αποδείχτηκε από την αξιολόγηση των ερωτηματολογίων GHQ-28 και SMILY-Illness, που συμπλήρωσαν. Βάσει του ερωτηματολογίου GHQ-28 μόνο σε 3 από τους 78 ασθενείς διαπιστώθηκε κάποιου βαθμού ψυχολογική επιβάρυνση, ενώ η μέση τιμή του ερωτηματολογίου SMILY-Illness, που ήταν εξαιρετικά υψηλή, δηλαδή 81.17±11.93, αποδεικνύει την μικρή επίδραση που έχει το νόσημα στην ποιότητα ζωής των ασθενών.Σε 31 ασθενείς με κλινική διάγνωση του ΟΜΠ, στους οποίους δεν υπήρχε γονιδιακή επιβεβαίωση με τις μεθόδους PCR ή NIRCA, διενεργήθηκε μοριακός έλεγχος με NGS. Η μέθοδος αυτή επιβεβαίωσε γενετικά την κλινική διάγνωση σε 19 ασθενείς (61.3% των ασθενών). Μεταξύ αυτών, δύο ασθενείς που στον αρχικό έλεγχο είχαν φυσιολογικό γονότυπο σύμφωνα με τις συμβατικές μεθόδους, αποδείχτηκε ότι είχαν σύνθετο γονότυπο, επιβεβαιώνοντας τον βαρύ τους κλινικό φαινότυπο. Στους υπόλοιπους 17 ασθενείς, που είχαν όλοι ετεροζυγωτικό γονότυπο, η NGS ανέδειξε 7 ασθενείς με σύνθετο γονότυπο, 8 με διπλή ετεροζυγωτία και 1 με ομοζυγωτία, ευρήματα το οποία υποστηρίζουν τη διάγνωση και τις θεραπευτικές αποφάσεις. Στην παρούσα μελέτη, η εφαρμογή της NGS άλλαξε την κατανομή των μεταλλάξεων. Σύμφωνα με τις συμβατικές μεθόδους, οι πιο συχνές μεταλλάξεις ήταν η M694V, η M680I και η R202Q με ποσοστά 29%, 16.1% και 12.9% αντίστοιχα, ενώ μετά την εφαρμογή της NGS οι συχνότητες άλλαξαν ως εξής: R202Q (61.3%), M694V (48.4%) και M680I (19.4%). Συνολικά η μετάλλαξη R202Q ανιχνεύτηκε στο 73% των ασθενών και αναλυτικότερα στο 40% των ετεροζυγωτών, στο 77.7% των διπλών ετεροζυγωτών και στο 90.9% των ασθενών με σύνθετο γονότυπο. Η μετάλλαξη αυτή συσχετίστηκε με τον κλινικό φαινότυπο ΟΜΠ. Παράλληλα, ανιχνεύτηκαν σπάνιες μεταλλάξεις (R761H, E148V, E167D, F479L, R408Q και P369S) που η PCR δεν θα μπορούσε να εντοπίσει. Σε 43 από τους 94 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη, καθώς και σε 42 υγιείς μάρτυρες, έγινε καταγραφή της κεντρικής αρτηριακής πίεσης και των παραμέτρων αρτηριακής σκληρίας. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε επιμέρους ομάδες, σύμφωνα με την απάντηση στη θεραπεία (πλήρη ή μερική) που εμφάνισαν και τη συχνότητα των επεισοδίων, ανάλογα αν ήταν μεγαλύτερη ή μικρότερη από 2 μήνες. Οι πάσχοντες από ΟΜΠ παρουσίασαν υψηλότερες τιμές AΙx75 συγκριτικά με τους μάρτυρες (19.76% versus 9.96%, p<0.05), εμφανίζοντας στατιστικά σημαντική διαφορά. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε ό,τι αφορά τη Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ), τη Διαστολική Αρτηριακή Πίεση (ΔΑΠ), την Κεντρική Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΚεΣΑΠ) και την cf-PWV. Η απάντηση στην κολχικίνη ήταν ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας του AIx75, αποδεικνύοντας ότι η χρόνια φλεγμονή μπορεί να επηρεάσει την αρτηριακή σκληρία. H μέση τιμή της cf-PWV στην ομάδα των ασθενών ήταν 4.97±1.05 m/sec (IQR 4.31-5.48) και στους μάρτυρες 5.04±1.08 m/sec (IQR 4.2-5.96). Το AIx75 συσχετίστηκε με τις παθογόνες μεταλλάξεις και βρέθηκε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τον γονότυπο M694V/M680I (33.71±17.81% vs. 16.6±20.53%, p<0.05), όχι όμως με τους γονοτύπους M694V/0, M694V/M694V, M680I, M680I/M680I και τους άλλους λιγότερο συχνούς. Επίσης, τo AIx75 ήταν υψηλότερο στην υποομάδα των ασθενών με μερική απάντηση στη θεραπεία, εμφανίζοντας στατιστικά σημαντική διαφορά. Η διαφορά αυτή επέμεινε ακόμη και μετά την προσαρμογή για την ηλικία και το φύλο (υπολογιζόμενες μέσες τιμές 14.25%, 95%CI 6.09 έως 21.96 για πλήρη απάντηση versus 31.81%, 95%CI 21.40 έως 42.58 για μερική απάντηση, p<0.05). Η cf-PWV εμφάνισε θετική συσχέτιση με την ηλικία (B=0.09, 95%CI 0.06 - 0.12, p<0.001) και την ΣΑΠ (B=0.02, 95%CI 0.01 - 0.04, p<0.005) και αρνητική συσχέτιση με τη διάρκεια της θεραπείας με κολχικίνη (B=-0.003, 95%CI -0.006 - 0.00, p<0.05). Διαπιστώθηκε γραμμική αντίστροφη σχέση μεταξύ της cf-PWV και της διάρκειας της θεραπείας με κολχικίνη ακόμη και στην ηλικιακή ομάδα των 3-18 ετών. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση συνδιακύμανσης οι τιμές της cf-PWV, προσαρμοσμένες για την ηλικία και την ΣΑΠ, συσχετίστηκαν σημαντικά με την συχνότητα των φλεγμονωδών επεισοδίων (για <2 μήνες versus >2 μήνες, B= 0.48 95%CI 0.01 to 0.96, p< 0.05).Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή παρουσίασε για πρώτη φορά τη μακροχρόνια έκβαση μίας μεγάλης σειράς Ελλήνων ασθενών, κυρίως παιδιατρικών με την εφαρμογή σύγχρονων εργαλείων ποσοτικής αξιολόγησης και κατέγραψε το εθνικό profile της νόσου. Παράλληλα διενεργήθηκε γονοτύπηση ασθενών με τη σύγχρονη μέθοδο NGS σε ασθενείς με μη επιβεβαιωτικό γονότυπο. Τέλος, εκτίμησε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους ασθενείς, μετρώντας τους δείκτες αρτηριακής σκληρίας. Η μελέτη κατέληξε στα εξής συμπεράσματα: -Με την εφαρμογή των συμβατικών μεθόδων γονοτύπησης PCR και NIRCA αποτυπώθηκε το γονιδιακό profile των ασθενών με συχνότερες τις ακόλουθες μεταλλάξεις: M694V (55.3%), M680I (29.8%), V726A (8.5%) και η E148Q (7.4%).-Η πλειονότητα των ασθενών εμφάνιζε ήπιας και μέτριας βαρύτητας νόσο.-Η μετάλλαξη M694V και η ομοζυγωτία M694V/M694V συσχετίστηκε με μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου.-Ο ΟΜΠ στην Ελλάδα έχει ήπια πορεία. Ακρογωνιαίο λίθο για την ικανοποιητική έκβαση της νόσου αποτελεί η συμμόρφωση του ασθενούς στην θεραπεία, γεγονός που αποτρέπει την εγκατάσταση βλαβών της νόσου, με κύριο εκπρόσωπο την νεφρική αμυλοείδωση. -Η μετάλλαξη R202Q συσχετίζεται με το φλεγμονώδη φαινότυπο της νόσου και η παρουσία της συνεισφέρει στην έκφραση αυτής.-Η NGS αποτελεί μία μέθοδο με αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα, χρήσιμη στην υποστήριξη της κλινικής διάγνωσης. -Η αυξημένη ειδικότητα της μεθόδου NGS αποκάλυψε την γενετική ετερογένεια στους ασθενείς, υποστήριξε τη διαχείριση του νοσήματος και συνέβαλε στην αποσαφήνιση του γενετικού profile Ελλήνων ασθενών με ΟΜΠ.-Μετά την εφαρμογή της NGS οι συχνότητες των μεταλλάξεων άλλαξαν ως εξής: R202Q (61.3%), M694V (48.4%) και M680I (19.4%).-H NGS ανίχνευσε σπάνιες μεταλλάξεις R761H, E148V, E167D, F479L, R408Q και P369S, ορισμένες εκ των οποίων δεν περιλαμβάνονται στο panel των μεταλλάξεων όλων των συμβατικών μεθόδων. -Οι ασθενείς με ΟΜΠ, στους οποίους δεν ελέγχεται η ενεργότητα της νόσου, διατρέχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως έδειξαν οι αυξημένες τιμές AIx75 σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες. -Ο δείκτης αρτηριακής σκληρίας AIx75 συσχετίστηκε με την απάντηση στη θεραπεία και τη διάρκεια αυτής, καθώς και με τον γονότυπο M694V/M680I.- Οι φυσιολογικές τιμές cf-PWV στους ασθενείς με ΟΜΠ πιθανόν να αντικατοπτρίζουν τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία.