Zur Pathophysiologie und Chirurgie des Pfortaderhochdruckes

Abstract

A. EinleitungDie Varicenblu?mng Ms Folge eines tIochdruckleidens des Pfortadersystems hat w/ihrend der vergangenen 20 Jahre eine zunehmend klinische, vor Mlem auch chirurgische, Aufmerksamkeit gefunden. Die Ursachen sind einmM die H~ufigkeit, Schwere und ungfinstige prognostische Bedeutung dieser Biutungen, zum anderen die verbesserten MSglichkeiten, derartige Ereignisse richtig erkennen und vor Mlem auch wirksam behande]n zu kSnnen. In der Therapie der dutch eine Blutung oder Blutungsgefahr komlolizierten Pfortaderhyperto•ie hat die Chirurgie inzwischen eine allgemein anerkannte, wenn aueh im einzelnen noch unterschiedlich beurteilte Bedeutung erlangt.Die besondere topographische Situation des Pfortadersystems, seine eigenen Durchstr6mungs-und DruekverhNtnisse bringen es mit sieh, dab man den ehronischen Hochclruck der P/ortader pathogenetisch nach anderen Gesichtspunkten di]/erenziert als den des grol]en oder den des Meinen Kreislaufes. So unterseheidet man naeh SC~WIEC~K (1955) einen Pfortaderhoehdruek: 1. Dutch Steigerung des arteriellen Zu]lusses im Sinne einer ErhShung des Minutenvolumens. Diese Form ist selten und wird nur bei relativ wenigen SplenomegMien beobachtet. 2. ])urch Einengung der P/ortaderlichtung, wie sie durch Thrombose, Phlebo-Sklerosen, angrenzende Tumoren, Lymphome u./i. zustande kommen. 3. Durch ErhShung der intrahepatischen Widerst~inde im AusfluBgebie$ der Pfortader. Das klassische aber nicht einzige 13eispiel dieser wichtigsten Form ist das der Lebercirrhose.

Probleme bei der Behandlung der akuten Blutung aus Ösophagusvarizen infolge Leberzirrhose*

“…Am wirksamsten ist hierfür die portokavale Anastomose. Sie ist in der Lage, die Blutungsgefahr wesentlich zu verringern [13,16,20]. Andere Shuntoperationen wie die splenorenale und die mesenteriokavale Anastomose, führen keine genügende Drucksenkung herbei und sind in hohem Prozentsatz durch Blutungsrezidive belastet.…”

Spätergebnisse nach 150 direkten porto-cavalen Anastomosen1

“…So ist beispielsweise das Kollektiv der fünf Jahre Uberlebenden mit einer porto-cavalen Anastomose gut doppelt so groß wie das der nur konservativ behandelten Kranken. Nur Bei der Sichtung des späten postoperativen Verhaltens der Leberpartialfunktionen läßt sich summarisch feststellen, daß sich Verschlechterungen, Besserungen und ein Gleichbleiben etwa die Waage halten (16,37). Keinesfalls kommt es zu einer zwangsläufigen Verschlechterung.…”

“…Gleichzeitig kann dabei eine kompensatorische Ammoniakentgiftung in der quergestreiften Muskulatur der Extremitäten f estgestellt werden. Diese Kompensationsmechanismen reichen zur Entgiftung nicht aus; es bleibt eine er-höhteAmmoniakkonzentration imBlut bestehen (40) (37,38,47,55…”

Problematisches in der Pfortader-Chirurgie

“…Zweifellos setzt eine derartige Röntgendiagnostik eine besondere Erfahrung, vor allem auch die Leerspülung des Magens von Blutmassen voraus (Esser, 1963 Beim intrahepatischen Block der Lebercirrhose ist die direkte portocavale Anastomose, die einem natürlicherweise vorgezeichneten Weg folgt, heute die Therapie der W ahl. Wenn dam it ein vorläufiger Ab schluß der chirurgischen Behandlung erreicht zu sein scheint, dann kann diese Feststellung nicht darüber hinwegtäuschen, daß daneben noch zahlreiche Probleme existieren, die die chirurgische Therapie zu Recht oder zu Unrecht belasten (Schreiber, 1962Mappes, 1964).…”