‘Where there is error, may we bring truth.’A misquote by Margaret Thatcher as she entered No 10, Downing Street in 1979

Fehler und Fehlermeldesysteme in der Anästhesiologie

“…In einer Beobachtungsstudie wurde festgestellt, dass bei 17% der Patienten schwerwiegende Fehler gemacht wurden [2], andere Studien gehen von 1,7 Fehlern pro Patient und Tag aus [4]. Eine persönliche Fehlerrate von null ist sicher erstrebenswert, wird aber selbst von erfahrenen Anästhesisten nie erreicht [1].…”

“…1 8 Fehlerursachen nach James Reason [13] Gesundheitliche Schäden sind für die betroffenen Patienten oft folgenschwer und können zusätzlich nicht unerhebliche arbeits-, zivil-und strafrechtliche sowie finanzielle Konsequenzen nach sich ziehen. Betroffen hiervon können sowohl der Trä-ger als auch die behandelnden Ärzte sein.…”

Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie

“…Aus schal ten von Alar men ist bei spiels wei se eine ty pi sche und von vielen An äs the sis ten ger ne an ge wen de te Metho de, tech ni sche Mög lich kei ten zur Er hö-hung der Si cher heit nicht zu nut zen [2]). Eine per sön li che Feh ler ra te von Null ist sicher er stre bens wert, wird aber selbst von er fah re nen An äs the sis ten nie er reicht [1].…”

Making errors: admitting them and learning from them

“…The difference is based upon a distinction between what have been called the 'prudent patient' and the 'prudent doctor' tests. The early US case of Canterbury v Spence (District of Columbia US Appeals Court Circuit) [3] endorsed the prudent patient test, although it must be noted that it has by no means been followed throughout the US. The essence of the decision is an emphasis on the patient's right to self-determination and the individual patient's informational needs, which should be decided by the patient and not the doctor.…”

“…In Adam's paper [3], it is interesting to read that the plan to collect and document mistakes and errors was discouraged by some colleagues. One assumes that this was due to a fear of potential litigation or prosecution should mistakes be recorded and publicised.…”