VI. Ventilación no invasiva en pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico

Abstract

El propósito de este documento ha sido analizar el estado actual del empleo de la ventilación no invasiva (VNI) en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda que acompaña al edema pulmonar agudo cardiogénico. Con este fin se revisaron los estudios clínicos randomizados (ECR) y las revisiones sistemáticas y meta-aná-lisis publicados hasta ahora, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Tó-rax (American Thoracic Society) respecto de la graduación de la calidad de la evidencia para cada situación clínica. IntroducciónEl impacto de la insuficiencia cardíaca en la salud pública es muy elevado. En los Estados Unidos, la insuficiencia cardíaca en todas sus formas de presentación constituye la causa más frecuente de hospitalización en personas mayores de 65 años 1 , siendo la estimación de los costos directos e indirectos de 25,8 billones de dólares en 2004 2 . Una de sus formas de presentación más grave, el edema pulmonar agudo, motiva más de un millón de consultas anuales y es responsable de la utilización de 6,5 millones días/hospital al año. La mortalidad intrahospitalaria del edema pulmonar agudo (EPA) es alta, oscilando entre 10-20% [3][4][5][6][7] . Factores pronósticosEl edema pulmonar agudo puede presentarse como manifestación de insuficiencia cardíaca aguda, de insuficiencia cardíaca aguda sobre cró-nica, o de insuficiencia cardíaca avanzada o refractaria 2 . Abarca un amplio rango de edades y a menudo se acompaña de otras condiciones cardiovasculares o comorbilidades que pueden precipitarlo directamente o contribuir a ello. Entre las condiciones cardiovasculares se cuentan el infarto del miocardio, arritmias, hipertensión arterial, y defectos valvulares. Las comorbilidades frecuentes son la insuficiencia renal, diabetes mellitus y enfermedades cerebro-vasculares. Aproximadamente la mitad de los pacientes con falla cardíaca aguda posee una función sistólica normal 8 y un porcentaje similar evoluciona con hipertensión sistólica (presión sistólica mayor de 140 mmHg) 8,9 . Asimismo, su gravedad, desde el punto de vista de la disnea y las alteraciones del intercambio gaseoso, es muy diversa, pudiendo o no acompañarse de hipercapnia en ausencia de enfermedad pulmonar 10 . Es, por lo tanto, un cuadro clínico heterogéneo asociado a una mortalidad variable.Una serie de factores influyen en forma independiente sobre la mortalidad, siendo los más importantes: a) la concomitancia de infarto del miocardio [5][6][7]10 ; b) la edad 11 ; c) la presencia de una presión arterial normal (presión sistólica ≤ 140 mmHg) 5,7 , en contraposición con la hipertensión (presión sistólica > 160 mmHg) que se asocia a un menor riesgo de muerte 9,12 ; d) la necesidad de intubación traqueal 6,10 y e) algunas comorbilidades. La presencia de disfunción diastólica parece tener pronóstico similar o peor que la disfunción sistólica 13,14