Ventrikelperforation durch intrakardiale Schrittmacherelektroden

Abstract

Das chirurgische Problem bei der Behandlung des atrioventrikulären Blocks durch elektri sche Dauerreizung ist die Anbringung der Schrittmacherelektroden am Herzen. Während anfangs durch eine Thorakotomie die Elektroden entweder in das Myokard eingepflanzt oder auf das Epikard aufgesteppt wurden, hat man in den letzten Jahren diese Methode fast ganz verlassen. Es wird jetzt der transvenöse Weg bevorzugt, wobei eine uni-oder bipolare Elektrode unter Röntgenkontrolle an das Endokard des rechten Ventrikels angelegt wird. Der Vorteil dieser Methode ist der des kleineren Eingriffs gegenüber der Belastung durch Thorakotomie, was bei dem meist hohen Alter der Kranken und der kardialen Insuffizienz ins Gewicht fällt. Störungen seitens des Batteriesystems, ebenso die mechanische Belastung der Kabel sind bei beiden Methoden nahezu gleich. Dasselbe gilt auch für die Möglichkeit einer Infektion. Die früher befürchtete Phlebitis beim transvenösen Zugang wurde fast nie beobachtet. Antikoagulantien erübrigen sich daher. Schwierigkeiten bereitet häufig die wirksame und dauerhafte Plazierung der Elektrodenspitze im rechten Ventrikel, die stets unter Beobachtung der Reizschwelle erfolgen sollte. Manchmal ist die Schrittmacherelektro de erst nach wiederholten Versuchen und erheblichem Zeitaufwand in den rechten Ventrikel zu bringen und die Elektrodenspitze im Trabekelwerk zu verankern. Lageveränderungen, wenn sie vorkommen, ereignen sich meistens in den ersten Tagen, solange eine organische Fixierung noch nicht erreicht ist. Seltener tritt dieses Vorkommnis zu einem späteren Zeit punkt ein, wenn der Patient bereits die Klinik verlassen hat. Die Verkleinerung des rech ten Ventrikels nach Aufnahme der Schrittmachertätigkeit scheint in vielen Fällen wesentlich mitzuwirken. Es wurden ferner Endokard-Fibrosen an der Kontaktfläche der Elektroden spitze beobachtet, die zur Widerstandserhöhung und damit zum Ausfall des Schrittmacher effektes führten. Ein seltenes Ereignis ist die Perforation des Myokards durch die Elektrode. So berichteten ABRAMS u. Mitarb. schon 1960 über eine Perforation vier Tage nach Pla zierung einer endokardialen Elektrode über die rechte Armvene. Am folgenden Tage wurde der Patient thorakotomiert, und es fand sich ein bräunlicher Erguß im Herzbeutel. Das Kabel selbst ragte 15 cm aus dem Herzen heraus und wurde zurückgezogen. Eine Blutung trat danach nicht ein. SIDDONS u. Mitarb. beobachteten bei 42 intrakardial eingeführten Elektroden zweimal eine Myokardperforation. Bei weiteren drei Fällen bestand lediglich der Verdacht auf eine Perforation. CHARDACK berichtete auf der diesjährigen kardiovasku lären Arbeitstagung in Albany über 40 Patienten mit intrakardialer Stimulierung, wobei in zwei Fällen Myokardperforationen gesehen wurden. SYKOSCH hat inzwischen bei seinen 180 Patienten 6mal dieses Ereignis beobachten können. In unserer Klinik wurden bisher bei 28 Patienten auf transvenösem Wege intrakardiale Elektroden verlegt. In 26 Fällen waren es Elektroden nach CHARDACK. Dabei kam es zweimal zu einer Perforation des rec...

Die Herzbeuteltamponade, eine akute Notsituation bei transvenöser Schrittmacherimplantation

“…Alle drei Herzbeuteltamponaden konnten durch Perikardiotomie beherrscht werden. Teilweise wurde auch der Führungskatheter auf Dauer belassen (3,7). Dennoch scheint heute die Gefahr bei Verwendung flexiblerer Silastik-Katheter nicht wesentlich geringer zu sein.…”

Dislokationen endokardialer Schrittmacherelektroden*

“…Es ist ein echter (aber wohl der einzige) Nachteil der Operation in Allgemeinanästhesie, daß eine Prüfung der Verankerung der Elektrode durch einen Hustenstoß intraoperativ nicht möglich ist. Bei allen starren oder dicken (bipolaren) Elektroden besteht die Gefahr, daß aus Furcht vor einer möglichen Ventrikelperforation (8,11) (1,2,5,6,13,14,15) in Erwägung gezogen werden, wenn der Zustand des Patienten die erheblich größere Operationsbelastung, die von den Verfechtern der Methode bestritten wird, erlaubt. Diese Art der Elektrodenanbringung generell zu propagieren, wie dies an einzelnen Kliniken geschieht, halten wir für einen Rückschritt.…”