Therapy for St-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Who Present Late or Are Ineligible for Reperfusion

Abstract

Несмотря на широкую доступность фармакологических и механических методов реперфузии, в значительной части случаев инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сег-мента ST все еще не назначают реперфузионной терапии, а некоторых больных расценивают как «не подходящих для реперфузии». Только малая часть таких ситуа-ций связана со спонтанной реперфузией или наличием противопоказаний к применению фибринолитиков или механической реперфузии. В последних публикациях активно обсуждается граница между «своевременным» и «поздним» обращением за медицинской помощью, целесообразность чрескожного вмешательства у боль-ных, которые поздно обратились за медицинской помощью, а также влияние пола и возраста на возможность и/или выбор реперфузионной терапии. В настоящее время при надлежащем практическом применении научных доказательств и клинических рекомендаций реперфузионную терапию должны получать боль-шинство нуждающихся в ней больных ИМ с подъемом сегмента ST. Фармакологическая нетромболитическая терапия таких больных четко определена в современных рекомендациях. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у больных, не получающих реперфузионного вмешательства, антикоагулянтная терапия низкомоле-кулярным гепарином обеспечивает четкое уменьшение летальности. В сравнении с обычным лечением (введение нефракционированного гепарина или плацебо) фон-дапаринукс существенно снижает частоту летальных исходов и повторных ИМ без увеличения частоты серьезных кровотечений или инсультов. При лечении поздно обратившихся больных ИМ с подъемом сегмента ST (позднее первых 12 ч после появления симптомов) клиническая оценка и стратификация риска представляются наиболее важными элементами, помогающими выбору терапевтического вмешательства. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, антитромботическая терапия, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Целью своевременной и полной реперфузии коро-нарных артерий с использованием фибринолиза или первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) при ИМ с подъемом сегмента ST является уменьшение размеров инфаркта и снижение частоты не-благоприятных исходов и смерти. Современные реко-мендации поддерживают тактику проведения репер-фузионной терапии у всех больных ИМ с подъемом сег-мента ST, которые обратились за медицинской помо-щью не позднее 12 ч после появления симптомов [3][4][5], а недавний анализ данных регистра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) указывает на пред-почтительное применение первичного ЧКВ [6]. Одна-ко значительной доле таких больных не назначается ре-перфузионная терапия, а некоторые из них считаются «не подходящими» для реперфузионной терапии. В об-зоре рассмотрены проблема «ИМ без реперфузионной терапии» и её причины, проанализированы анти-тромботическая и неантитромботическая терапия (уменьшающая работу сердца и др.) больных, которым не проводилась реперфузионная терапия. ИМ с подъемом сегмента ST без реперфузионной терапии Масштаб проблемыПо данным Германского регистра MITRA (Maximal In-