Therapiebegrenzung oder -abbruch: Das Prinzip des "primum nihil nocere"

Abstract

Wenn der Tod näher kommt und durch keine Therapie mehr verhindert werden kann, darf man sich im Gewissen entschließen, auf weitere Heilversuche zu verzichten, die nur eine schwache oder schmerzvolle Verlänge-rung des Lebens bewirken könnten, ohne daß man jedoch die normalen Hilfen unterläßt, die man in solchen Fällen einem Kranken schuldet. Dann liegt kein Grund vor, daß der Arzt Bedenken haben müßte, als habe er einem Gefährdeten die Hilfe verweigert." [1] Die Fragestellung ist keinem Arzt unbekannt: was ist die richtige Vorgehensweise sobald das medizinisch Machbare nicht mehr mit einem Nutzen für den Patienten sondern lediglich einer Verlängerung eines irreversibel ablaufenden Sterbeprozesses einhergeht? Der Einsatz bereits nutzloser oder nutzlos gewordener medizinischer Maßnahmen wird zweifellos dem ärztlichen Prinzip des "primum nihil nocere" widersprechen. Diese im angloamerikanischen als "futile care" bezeichnete Vorgehensweise würde im "besten" Fall vergeblich sein und im schlechtesten Fall einen Schaden, nämlich die Verlänge-rung der Sterbephase eines Patienten bedeuten. Zahlreiche Publikationen und Stellungnahmen haben sich aus verschiedenen Perspektiven mit dieser schwierigen Situation auseinander gesetzt [2][3][4][5][6][7][8]. Es erweist sich als unumstritten, dass der Entscheidung zum Nichtbeginn oder der Rücknahme einer medizinischen Maßnahme immer und vorrangig medizinische Kriterien zugrunde liegen müs-sen. Alleine in der Deskription des Sterbevorgangs zeigt sich jedoch sehr rasch die Limitation der gesuchten Objektivität. Die abstrakte Definition "Sterben als Prozess der irreversiblen Desintegration des Organismus" [9] steht neben einer pragmatischen Betrachtung von Patienten am Lebensende als "Kranke bei welchen der Arzt aufgrund klinischer Anzeichen zur Überzeugung gekommen ist, dass ein Prozess begonnen hat, der erfahrungsgemäß innerhalb von Tagen oder Wochen zum Tode führt" [10]. Eine ärztliche Beurteilung der Prognose ist in diesem Sinne mehr als die abstrakte Zusammenfassung medizinischer Kriterien. Aus ethischer Sicht sind die Grundprinzipien des Respekts vor der Autonomie und Würde des Patienten, des Handelns zum Wohle des Patienten, der vorrangigen Vermeidung einer Schädigung, sowie der Gerechtigkeit im Umgang mit den verfügbaren Mitteln als für die Entscheidungsfindung wesentlich anzuführen. Allerdings wird sich das Ideal alle genannten Grundprinzipien in gleicher Weise zu erfüllen in vielen Situationen als Therapiebegrenzung oder -abbruch: Das Prinzip des "primum nihil nocere" unverwirklichbar erweisen. Beispielsweise würde das Prinzip der Autonomie des Patienten auch in einer aussichtslosen Situation fordern, eine aus einem Notfall heraus notwendig gewordene Sedoanalgesie rückgängig zu machen um dem Patienten die Äußerung seines Willens zu ermöglichen. Würde dieses Vorgehen dem Wohl des Patienten dienen? Die ärztliche Intention bei Behandlungsverzicht oder -abbruchIn der vorliegenden Ausgabe der Wiener Klinischen Wochenschrift findet sich eine Arbeit, die der Frage nachgeht welche Int...

Chronisch-kritisch Kranke – Was bedeuten Langlieger für die Intensivmedizin?

“…Die Determinanten ärztlicher Entscheidung zur Beendigung bzw. Fortführen einer intensivmedizinischen Behandlung bleiben multifaktoriell und nur unscharf in ihrer Ausprägung [28,29]. Sie unterliegen überdies erheblichen Unterschieden in den verschiedenen Gesundheitssystemen und sind nicht zuletzt durch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen der einzelnen europäischen Staaten geprägt [30].…”

Competency and educational needs in palliative care

“…Palliative Care is an important part of general medical practice, because the final year in the life of a dying patient is usually spent at home under the care of a general practitioner (GP) and a primary health care team [1][2][3][4][5][6]. Although there have been considerable advances in pain management and symptom control, research shows that palliative care is underrepresented in medical education [7][8][9][10] and general practitioners and community nurses still feel insufficiently trained for palliative care [11][12][13][14].…”

Die richtigen Worte für medizinische Entscheidungen am Lebensende finden

“…Insgesamt wird die Nichtaufnahme, Reduktion und Beendigung einer Maßnahme also vom Begriff ‚passive Sterbehilfe' nur schlecht bis gar nicht getroffen, da sich die Kliniker in der Sorge um den Patienten nicht passiv verhalten dürfen [34]. Stattdessen handelt es sich um ein Kontinuum an Behandlungsoptionen, die sich für ihre Legitimität stets an Indikation und Patientenwille zu orientieren haben.…”

“…Gleichermaßen vom Nationalen Ethikrat wie von der Ethics Task Force der European Association for Palliative Care wird die Terminologie von ‚aktiver' und ‚passiver' Sterbehilfe zurückgewiesen. Auch die Empfehlungen der American Academy of Critical Care Medicine[33] versuchen, abseits der klassischen Sterbehilfe-Terminologie eine kontextsensitivere Beschreibung der klinischen Handlungsoptionen am Lebensende, indem sie neben der Gleichwertigkeit von primärem Verzicht und sekundärer Zurücknahme den Unterschied zwischen ‚Töten' und ‚den Tod zulassen' sowie die Bedeutsamkeit der Intention für die Verabreichung von Schmerz-und Beruhigungsmitteln herausarbeiten.Das 2004 vorgestellte Konsensuspapier der Intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs[23,24] bietet ebenfalls eine differenzierte Auseinandersetzung mit End-of-Life-Handlungsoptionen, insbesondere in Hinblick auf die Reduktion intensivmedizinischer Therapie maßnahmen, um einen irreversiblen Sterbeprozess nicht zu verlängern[34].Die angeführten Dokumente zeigen, dass die medizinischen Fachgesellschaften bereits seit einigen Jahren darum bemüht sind, eine erhöhte Sensibilität für klinische Entscheidungen am Lebensende unter Medizinern zu erzeugen. Da es angesichts der oben geschildertenCure -Care -Comfort: Niemand wird im Stich gelassenDie grundlegende und unabdingbare Verpflichtung, den Patienten auch am Lebensende ärztliche und pflegerische Sorge zu widmen, ist die Basis, aus der sich das Prinzip des Wohltuns (salus aegroti suprema lex) und das Prinzip der Achtung der Patientenautonomie (voluntas aegroti suprema lex) ergeben[35].…”